Приложение N 3. Форма заявления на зачисление на социальное обслуживание на дому

Приложение N 3
к Административному регламентупредоставления государственной услуги
"принятие решения о предоставлении социального
обслуживания гражданам пожилого возраста
(женщинам старше 55 лет, мужчинам старше 60 лет)
и инвалидам, в том числе детям-инвалидам"

                                         Форма заявления

                                  на зачисление на социальное

                                     обслуживание на дому

                         В управление

                         социального развития Тамбовской области

                         ________________________________________________

                         от зарегистрированного (ой) по месту жительства:

                         паспорт: серия _________ номер ________________,

                         кем выдан паспорт дата выдачи паспорта _________

                         ________________________________________________

                         Дата рождения __________________________________

                                              число месяц год

                         Размер и вид пенсии ____________________________

                         Группа (степень) инвалидности (причина) ________

                         ________________________________________________

                         Срок переосвидетельствования ___________________

                         Льготная категория _____________________________

                         Жилищные условия _______________________________

                           (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

                         Имеются ли прямые родственники _________________

                         ________________________________________________

                                    Заявление

Прошу принять меня в ____________________________________________________

                          наименование областного государственного

_________________________________________________________________________

 бюджетного нестационарного учреждения социального обслуживания населения

на социальное обслуживание _____________________________________________,

                                     (постоянное, временное - указать)

так как нуждаюсь по состоянию здоровья в постороннем уходе.

С условиями приема и снятия с обслуживания перечнем предоставляемых услуг

порядком оплаты услуг, правилами поведения при обслуживании ознакомлен(а)

Договорные обязательства по обслуживанию обязуюсь выполнять.

Дата заполнения _________________________________________________________

Личная подпись __________________________________________________________

Подпись гражданина заверяю ______________________________________________

                              подпись и расшифровка подписи М.П.

Заполняет     специалист     областного    государственного    бюджетного

нестационарного учреждения социального обслуживания населения

Заявление зарегистрировано "____" _______________ 20____ г. N _____