Приложение N 2. Форма заявления предоставлении стационарного социального обслуживания

Приложение N 2
к Административному регламентупредоставления государственной услуги
"принятие решения о предоставлении социального
обслуживания гражданам пожилого возраста
(женщинам старше 55 лет, мужчинам старше 60 лет)
и инвалидам, в том числе детям-инвалидам"

                                         Форма заявления

                                о предоставлении стационарного

                                    социального обслуживания

                         В управление

                         социального развития Тамбовской области

                         ________________________________________________

                         от зарегистрированного (ой) по месту жительства:

                         паспорт: серия _________ номер ________________,

                         кем выдан паспорт дата выдачи паспорта _________

                         ________________________________________________

                         Дата рождения __________________________________

                                              число месяц год

                         Размер и вид пенсии ____________________________

                         Группа (степень) инвалидности (причина) ________

                         ________________________________________________

                         Срок переосвидетельствования ___________________

                         Льготная категория _____________________________

                         Жилищные условия _______________________________

                           (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

                         Имеются ли прямые родственники _________________

                                                      (их адрес, возраст,

                         ________________________________________________

                                  заработок, семейное положение)

                                   Заявление

Прошу принять в _________________________________________________________

           (наименование областного государственного бюджетного

_________________________________________________________________________

      стационарного учреждения социального обслуживания населения)

на _____________________________________________________________________,

       (постоянное, временное, дневное, 5-дневное проживание - указать)

так  как  нуждаюсь по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе и

наблюдении.

С условиями  приема,  содержания,  отчисления  и  выписки  из  Учреждения

ознакомлен(а).

Дата заполнения _________________________________________________________

личная подпись (либо подпись законного представителя) и расшифровка подписи

Подпись гражданина заверяю ______________________________________________

                            (подпись и расшифровка подписи) МП

Заполняет     специалист     областного    государственного    бюджетного

нестационарного учреждения социального обслуживания населения

Заявление зарегистрировано "____" _______________ 20____ г. N _____