Приложение N 3. Акт проверки состояния сохраняемого жилого помещения

Приложение N 3

(утверждено постановлением

Администрации города Тамбова

от 27 марта 2013 г. N 2726)

                                                    Дата составления акта

                                                  "___"___________20_____

                                    Акт                                  

               проверки состояния сохраняемого жилого помещения          

                                 Дата обследования "____"___________20___

Фамилия, имя, отчество, должность специалистов, проводивших обследование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проводилось    обследование    жилого    помещения,    сохраняемого    за

несовершеннолетним ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения, форма устройства, законный  представитель

ребенка)

Адрес     места     нахождения     сохраняемого     жилого      помещения

_________________________________________________________________________

Правоустанавливающие      документы       на       жилое       помещение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общая площадь  составляет __ кв. м,  жилая площадь   составляет ___ кв м,

состоит  из ___  комнат, размер  каждой  комнаты: _____кв.  м, ___ кв. м,

____кв. м.      на    ____    этаже      в    ______    этажном      доме

Качество дома (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.; в  нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,   светлые,   проходные,

количество окон и пр.): _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство дома  и  жилой  площади (водопровод,  канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д)______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой     площади:     хорошее,

удовлетворительное,           неудовлетворительное          (подчеркнуть)

Наличие задолженности по оплате коммунальных услуг и меры, предпринятые по

ее ликвидации: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вывод о состоянии закрепленного жилого помещения: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Меры, которые необходимо предпринять для сохранения жилого помещения: ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отметка о направлении акта законному  представителю  несовершеннолетнего:

_________________________________________________________________________

Подпись лиц, проводивших обследование____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________