Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Тамбова
от 6 июня 2014 г. N 4579

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение запросов юридических и
физических лиц о предоставлении
архивной информации"

                                   Начальнику архивного отдела

                                   администрации города Тамбова

                                   Заявитель ____________________________

                                    для физических лиц: Ф.И.О. полностью,

                                     (для юридических лиц: наименование)

                                   ______________________________________

                                            почтовый индекс, адрес

                                   ______________________________________

                                    адрес электронной почты (при наличии)

                                   ______________________________________

                                      контактный телефон (при наличии)

                                    Заявление

Прошу выдать копию постановления (решения, распоряжения)

от ______________________________________________________________________

указать номер и дату документа, если неизвестны реквизиты - год поиска

___________________________________________________ N ___________________

         архивной информации

принятое ________________________________________________________________

              наименование организации (администрацией г. Тамбова,

_________________________________________________________________________

                   мэрией г. Тамбова и т.п.)

содержание документа: ___________________________________________________

                   (о предоставлении квартиры, замене квартиронанимателя,

_________________________________________________________________________

                   выделении земельного участка и т.п.)

_________________________________________________________________________

раскрыть тему запроса с указанием поисковых данных ______________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., адрес, номер участка и др.)

Документы прошу выдать __________________________________________________

    указать способ и место получения: выдать лично на руки в ТОГКУ  "МФЦ",

_________________________________________________________________________

     в архивном отделе администрации г. Тамбова; выслать по почте

Отметка о получении документов на руки: _________________________________

                                                дата подпись

Предъявлен:______________________________________________________________

      документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

  документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,

_________________________________________________________________________

             содержащей персональные данные о третьих лицах

                                  Согласие

                     на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

              фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                           адрес проживания

паспорт ______________________, выдан ___________________________________

           серия, номер                          когда, кем

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю согласие архивному отделу администрации города Тамбова в соответствии

с  Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на

обработку  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),   обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  способами,  не

противоречащими закону,  моих  персональных  данных/персональных   данных

________________________________________________________________________,

                                 Ф.И.О.

законным представителем которого я являюсь на основании _________________

________________________________________________________________________,

     документ, подтверждающий полномочия законного представителя

а именно: _______________________________________________________________

        фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

_________________________________________________________________________

     родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

_________________________________________________________________________

  свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений об

_________________________________________________________________________

   имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

_________________________________________________________________________

                 хронического заболевания и др.,

в   целях   предоставления  муниципальной  услуги  "Исполнение  запросов

юридических и физических лиц о предоставлении  архивной  информации"  на

территории городского округа - город Тамбов.

Согласие  может  быть  отозвано  мною  в  любое время  на основании моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует на время исполнения запроса.

"___" ____________ 20___ г.               _______________________________

                                   подпись лица (законного представителя)