Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения (ордера) на производство земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"выдача разрешения (ордера) на проведение
земляных работ" на территории города
Мичуринска Тамбовской области

                                                  Главе города Мичуринска

                                         ________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                         от ____________________________,

                                         адрес: ________________________,

                                         телефон ________________________

                                Заявление

     Прошу выдать ордер на производство земляных работ.

     Ф.И.О. заявителя, наименование организации _________________________

     ____________________________________________________________________

     за которого по доверенности от "___" __________ 20__г.

     N _____ действует___________________________________________________

     Объект расположен по адресу: _______________________________________

     ____________________________________________________________________

     Приложение:

     - договор с подрядной организацией на выполнение работ;

     - ситуационный  план  (схема)  производства   работ,   согласованный

с  заинтересованными  службами,  отвечающими  за  сохранность  инженерных

коммуникаций;

     - приказ  о  назначении  ответственного лица за проведение земельных

работ по подрядной организации;

     - гарантийное   письмо   на   восстановление  асфальтового  покрытия

и благоустройства территории после проведения земельных работ;

     - график производства земляных работ.

     Дата                                   Подпись заявителя