Приложение N 5. Путевка

Приложение N 5
к Административному регламентупредоставления государственной услуги
"принятие решения о предоставлении социального
обслуживания гражданам пожилого возраста
(женщинам старше 55 лет, мужчинам старше 60 лет)
и инвалидам, в том числе детям-инвалидам"

                                              Форма направления (путевки)

                                              в областное государственное

                                                  бюджетное учреждение

                                                социального обслуживания

                                                        населения

                                                        Управление

                                                   социального развития

                                                   Тамбовской области

                               Путевка N ___

                                               от "___" _________ 20__ г.

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Группа инвалидности _____________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

Направляется на _________________________________________________________

                    (указать - стационарное социальное обслуживание или

_________________________________________________________________________

                   социальное обслуживание на дому)

в _______________________________________________________________________

Условия оплаты __________________________________________________________

Противопоказания   для  приема  в  областное  государственное   бюджетное

учреждение социального обслуживания населения отсутствуют.

Срок социального обслуживания:

Путевка действительна до "___" _____________ 20____ г.

Начальник управления

социального развития области ____________________________________________

                                 М.П. (подпись) (расшифровка подписи)

                                                        Управление

                                                   социального развития

                                                   Тамбовской области

                           Корешок путевки N _____

                                               от "___" _________ 20__ г.

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Группа инвалидности _____________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

Направляется на _________________________________________________________

                    (указать - стационарное социальное обслуживание или

_________________________________________________________________________

                   социальное обслуживание на дому)

в _______________________________________________________________________

Условия оплаты __________________________________________________________

Противопоказания   для  приема  в  областное  государственное   бюджетное

учреждение социального обслуживания населения отсутствуют.

Срок социального обслуживания:

Путевка действительна до "___" _____________ 20____ г.

Начальник управления

социального развития области ____________________________________________

                                 М.П. (подпись) (расшифровка подписи)