Приложение N 2. Форма заявления предоставлении стационарного социального обслуживания

Приложение N 2
к Административному регламентупредоставления государственной услуги
"принятие решения о предоставлении социального
обслуживания гражданам пожилого возраста
(женщинам старше 55 лет, мужчинам старше 60 лет)
и инвалидам, в том числе детям-инвалидам"

                                         Форма заявления

                                о предоставлении стационарного

                                    социального обслуживания

                         В управление

                         социального развития Тамбовской области

                         ________________________________________________

                         от зарегистрированного (ой) по месту жительства:

                         паспорт: серия _________ номер ________________,

                         кем выдан паспорт дата выдачи паспорта _________

                         ________________________________________________

                         Дата рождения __________________________________

                                              число месяц год

                         Размер и вид пенсии ____________________________

                         Группа (степень) инвалидности (причина) ________

                         ________________________________________________

                         Срок переосвидетельствования ___________________

                         Льготная категория _____________________________

                         Жилищные условия _______________________________

                           (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

                         Имеются ли прямые родственники _________________

                                                      (их адрес, возраст,

                         ________________________________________________

                                  заработок, семейное положение)

                                   Заявление

Прошу принять в _________________________________________________________

           (наименование областного государственного