Приложение N 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги о присвоении и уточнении почтовых адресов зданиям и сооружениям

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"о присвоении и уточнении почтовых
адресов зданиям и сооружениям"
на территории города Мичуринска

                                                  Главе города Мичуринска

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                 (наименование заявителя,

                                  _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество - для граждан,

                                  _______________________________________

                                    полное наименование организации - для

                                  _______________________________________

                                   юридических лиц), его почтовый индекс,

                                  _______________________________________

                                              адрес и контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    на предоставление муниципальной услуги о присвоении и уточнении

                почтовых адресов зданиям и сооружениям

  Прошу  присвоить  N _____ зданию  (или сооружению),  расположенному  по

адресу: _________________________________________________________________

(уточнить)  почтовый  адрес зданию  (или  сооружению),  расположенному по

адресу: _________________________________________________________________

принадлежащему мне на основании правоустанавливающих документов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (перечень прилагаемых документов)

  Даю согласие на обработку персональных данных

________________  ____________________________

      дата                 подпись