Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"

                                      Начальнику управления строительства

                                      и архитектуры администрации города

                                      Мичуринска Тамбовской области

    Застройщик:__________________________________________________________

               (Ф.И.О. паспортные данные физического лица или полное

_________________________________________________________________________

             наименование организации - для юридических лиц,

_________________________________________________________________________

                  почтовый индекс и адрес, телефон, факс,

_________________________________________________________________________

                 адрес электронной почты, Интернет - сайт)

                                Заявление

           о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию _____________________

_________________________________________________________________________

  (наименование построенного, реконструированного, отремонтированного

_________________________________________________________________________

           объекта капитального  строительства в соответствии

_________________________________________________________________________

                       с проектной документацией)

расположенного по адресу ________________________________________________

                         (полный адрес построенного, реконструированного,

_________________________________________________________________________

          отремонтированного объекта капитального строительства)

При этом прилагаю:

правоустанавливающие документы на земельный участок _____________________

_________________________________________________________________________

свидетельство о государственной регистрации права (аренда) ______________

_________________________________________________________________________

         (свидетельства о праве пользования, регистрации права,

_________________________________________________________________________

          договор аренды и т.д., указать дату и номер документа)

градостроительный план земельного участка от ___________________________;

разрешение на строительство от __________________________________________

________________________________________________________________________;

акт  приемки объекта  капитального строительства  (в случае осуществления

строительства, реконструкции, капитального ремонта на основании договора)

________________________________________________________________________;

документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного,

отремонтированного объекта капитального строительства требованиям

технических регламентов ___ есть ________________________________________

документ, подтверждающий соответствие параметров построенного,

реконструированного, отремонтированного объекта капитального

строительства проектной документации ___ есть ___________________________

________________________________________________________________________;

документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного,

отремонтированного объекта капитального строительства техническим

условиям

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

схема, отображающая расположение построенного, реконструированного,

отремонтированного объекта капитального строительства, расположение сетей

инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и

планировочную организацию земельного участка есть _______________________

________________________________________________________________________;

заключение органа государственного строительного надзора (в случае, если

предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о

соответствии построенного, реконструированного, отремонтированного

объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и

проектной документации, заключение государственного экологического

контроля в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного

кодекса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даю согласие на обработку персональных данных

Застройщик:

_______________          _______________            _____________________

  (должность)               (подпись)                  (Фамилия, И.О.)

М.П.