Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Предоставление дополнительной меры
социальной помощи для отдельных категорий
граждан в виде единовременной
денежной выплаты"

                                 Главе Моршанского района

                                 П.М. Фетискину

                                 от________________________________,

                                 категория _________________________

                                 проживающего по адресу:

                                 ул. ______________, д.____, кв. ___

                                 тел. ______________

                          заявление.

     Прошу    Вас  оказать  мне  социальную  помощь  виде  единовременной

денежной выплаты в виду того, что ........ (указать причину обращения). Я

являюсь .... (инвалидом, оказалась в трудной жизненной ситуации, временно

не работаю, необходимо лечение и т.п.). Документы, подтверждающие .......

(причина обращения) - прилагаю (чеки, квитанции, рецепты и др.).

     Даю  разрешение на обработку моих персональных данных и персональных

данных моей семьи.

     Приложение: (перечень документов)

     Дата                                            Подпись