Приложение N 1. Анкета кандидата для выдвижения в составы органов управления и контроля хозяйственных обществ, акции (доли) которых находятся в государственной собственности Тамбовской области

Приложение N 1
Утверждено приказом
комитета по управлению
имуществом Тамбовской области
от 25 марта 2015 г. N 179

                              Анкета

   кандидата для выдвижения в составы органов управления и контроля

        хозяйственных обществ, акции (доли) которых находятся в

           государственной собственности Тамбовской области.

                                             /---------------------\

                                             |                     |

                                             |                     |

                                             |   Место для фото    |

                                             |                     |

                                             |                     |

                                             |                     |

                                             \---------------------/

1. ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

2. Дата рождения _______________________ г. _____________________________

3. Гражданство __________________________________________________________

4. Высшее образование: __________________________________________________

Учебное заведение
Период обучения
Специальность по образованию
Квалификация

5. Наличие  учёной  степени кандидата  (доктора)  экономических  наук или

юридических наук

_________________________________________________________________________

6. Преподавательская  деятельность в высших учебных  заведениях в течение

текущего или предыдущего учебного года:

Учебное заведение
Виды учебной работы
Теоретическое обучение
Количество академических часов

7. Дополнительное образование и профессиональное обучение:

Учебное заведение
Период обучения
Специальность по образованию
Квалификация

8. Повышение квалификации и переподготовка:

Учебное заведение
Период обучения
Специальность по образованию
Квалификация

9. Общая трудовая деятельность в период не менее чем за 10 лет и по настоящее время:

Период	Место работы, должность	Вид деятельности организации (основные направления)

10. Опыт работы на руководящих  должностях  организаций (за  весь  период

трудовой деятельности):

Период	Место работы, должность	Вид деятельности организации (основные направления)

11. Предыдущий опыт участия в коллегиальных органах управления и контроля

акционерных обществ, хозяйствующих субъектов и иных организаций:

Опыт работы в качестве члена совета директоров (наблюдательного совета)
Наименование хозяйственного общества	Общий стаж работы

Опыт работы в качестве члена правления
Наименование хозяйственного общества	Общий стаж работы

Опыт работы в качестве члена ревизионной комиссии
Наименование хозяйственного общества	Общий стаж работы

12. Опыт работы в качестве арбитражного управляющего:

Наименование предприятия	Сопровождение процедуры банкротства	Период работы	Результат процедуры банкротства

13. Укажите, каким из нижеприведённых критериев Вы соответствуете:

Критерий	Место работы	Период работы	Должность	Должностные обязанности и достижения
Опыт работы по профилю деятельности акционерного общества
Опыт работы в сфере стратегического планирования
Опыт работы в сфере эффективного управления персоналом
Опыт работы в сфере финансов и инвестиций
Опыт работы в сфере модернизации производства и инновационного развития
Опыт работы в сфере антикризисного управления

14. Укажите,   каким  из  нижеприведённых   критериев  Вы  соответствуете

(заполняется   кандидатами  в  качестве  профессионального  директора). В

случае положительного  ответа  указать  подробную информацию  по  каждому

критерию.

N п/п	Критерий		Да/Нет
1	2		3
1.	Вы являетесь членом исполнительного органа или работником Общества, подконтрольной Обществу организации и (или) управляющей организации Общества в течение 3 последних лет
2.	Вы являетесь членом совета директоров юридического лица, которое контролирует Общество или является его подконтрольной организацией, либо его управляющей организацией
3.	Вы получали в течение последних 3 лет вознаграждения и (или) прочие материальные выгоды от Общества и (или) подконтрольных ему организаций в размере, превышающем половину величины годового фиксированного вознаграждения члена совета директоров Общества (не учитываются выплаты и (или) компенсации, которые указанные лица получили в качестве вознаграждения и (или) возмещения расходов за исполнение обязанностей члена совета директоров Общества и (или) подконтрольной ему организации, в том числе связанных со страхованием их ответственности в качестве членов совета директоров, а также доходы и иные выплаты, полученные указанными лицами по ценным бумагам Общества и (или) подконтрольной ему организации)
4.		Вы являетесь владельцем акций или выгодоприобретателем по акциям Общества, которые составляют более 1 процента уставного капитала или общего количества голосующих акций Общества или рыночная стоимость такого пакета акций составляет более 20-кратной величины годового фиксированного вознаграждения члена совета директоров Общества
5.		Вы являетесь работником и (или) членом исполнительного органа юридического лица, в котором любой из работников и (или) членов исполнительных органов Общества является членом комитета совета директоров по вознаграждениям
6.		Вы оказывали Обществу, контролирующему Общество акционеру или подконтрольным Обществу юридическим лицам консультационные услуги, либо члену органов управления организаций, оказывающих Обществу или указанным юридическим лицам такие услуги или работниками таких организаций, непосредственно участвующими в оказании таких услуг
7.		Вы оказывали в течение последних 3 лет Обществу или подконтрольным ему юридическим лицам услуги оценщика, налогового консультанта, аудиторские или бухгалтерские услуги, либо в течение последних 3 лет являлись членом органов управления организаций, оказывавших такие услуги указанным юридическим лицам, либо рейтингового агентства Общества, либо работниками таких организаций или рейтингового агентства, непосредственно участвовавшими в оказании Обществу соответствующих услуг
8.		Вы являетесь членом совета директоров Общества в совокупности более 7 лет
9.		Вы являетесь работником и (или) членом исполнительного органа существенного акционера Общества (юридического лица из группы организаций, в состав которой входит существенный акционер Общества)
10.		Вы получали в течение последних 3 лет вознаграждения и (или) прочие материальные выгоды от существенного акционера Общества (юридического лица из группы организаций, в состав которой входит существенный акционер Общества), в размере, превышающем половину величины годового фиксированного вознаграждения члена совета директоров Общества (не учитываются выплаты и (или) компенсации, которые указанные лица получили в качестве вознаграждения и (или) возмещения расходов за исполнение обязанностей члена совета директоров (комитета совета директоров) существенного акционера Общества (юридического лица из группы организаций, в состав которой входит существенный акционер Общества), в том числе связанных со страхованием их ответственности в качестве членов совета директоров, а также доходы и иные выплаты, полученные указанными лицами по ценным бумагам существенного акционера Общества (юридического лица из группы организаций, в состав которой входит существенный акционер Общества)
11.		Вы являетесь членом совета директоров более двух юридических лиц, подконтрольных существенному акционеру Общества или лицу, контролирующему существенного акционера Общества
12.		Вы являетесь работником и (или) членом органов управления существенного контрагента Общества, а также юридических лиц, контролирующих существенного контрагента Общества или подконтрольных ему организаций
13.		Вы являетесь владельцем акций (долей) или выгодоприобретателем по акциям (долям) существенного контрагента Общества, которые составляют более 5 процентов уставного капитала или общего количества голосующих акций (долей)
14.		Вы являлись государственным или муниципальным служащим, работником Банка России в течение 1 года, предшествующего избранию в совет директоров Общества
15.		Вы являетесь представителем Российской Федерации, субъекта Российской Федерации или муниципального образования в совете директоров Общества, в отношении которого принято решение об использовании специального права на участие в управлении ("золотой акции")
16.		Вы имеете обязанность голосовать по одному или нескольким вопросам компетенции совета директоров Общества в соответствии с директивой Российской Федерации, субъекта Российской Федерации или муниципального образования
17.		Вы являлись работником, членом исполнительного органа организации, находящейся под контролем Российской Федерации, субъекта Российской Федерации или муниципального образования, работником государственного или муниципального унитарного предприятия или учреждения, если указанное лицо выдвигается для избрания в состав совета директоров Общества, в котором под контролем Российской Федерации, субъекта Российской Федерации или муниципального образования находится более 5 процентов уставного капитала или голосующих акций Общества в течение 1 года, предшествующего избранию в совет директоров Общества

15. Наличие наград, почётных званий, грамот, благодарственных писем

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Наличие общепризнанных  международных  статусов в области  экономики,

финансов, юриспруденции _________________________________________________

17. Укажите,   в каких общественных   профессиональных   организациях  Вы

состоите ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Наименования организаций,  в которых  Вы  являетесь  бенефициаром,  а

также самостоятельно или совместно со своим аффилированным лицом (лицами)

владеете 20 или более процентами голосующих акций (долей, паев)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Знание   иностранных   языков  (свободно,  средний  уровень,  базовый

уровень) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Имеются ли публикации,   опыт   участия  в  конференциях  в  качестве

докладчика,  опыт создания  научно-исследовательских  работ  по  вопросам

корпоративного управления.   Укажите  названия  и  источники  публикаций,

названия  конференций  и  темы  докладов,  темы  научно-исследовательских

работ:

Наименование публикаций, тем докладов, тем научно-исследовательских работ, конференций	Источники публикаций, место проведения конференций

21. Лица, которые могут дать рекомендации о профессиональной деятельности

кандидата (Ф.И.О., должность, контактная информация):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Имеется  ли  непогашенная  или  неснятая    судимость  за  совершение

умышленных    преступлений,    признанных   таковыми  в  соответствии   с

законодательством Российской Федерации:

 да  нет

23. Привлекались    ли   к  ответственности  в  соответствии  с  Кодексом

Российской Федерации об административных  правонарушениях  с  применением

наказания в виде дисквалификации:  да  нет

24. Иная значимая информация, которую Вы считаете целесообразным сообщить

о себе __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

25. Паспортные данные: серия ___________ номер ____________ , дата выдачи

________________ ,кем выдан _____________________________________________

_________________________________________________________________________

26. Укажите    информацию  о  своих    близких    родственниках    (кроме

несовершеннолетних, неработающих  учащихся и неработающих  пенсионеров) в

случаях возможного наличия признаков аффилированности членов семьи:

фамилия, имя, отчество;

места работы за последние 3 года;

информация об участии в органах управления организаций.

27. Контактная информация кандидата:

телефон: ________________________________________________________________

телефон          мобильный          (указывается          по      желанию

кандидата): _____________________________________________________________

факс: ___________________________________________________________________

адрес регистрации: ______________________________________________________

почтовый адрес (с указанием индекса): ___________________________________

электронная почта: ______________________________________________________

28. Я, ________________________________________________, подтверждаю, что

информация, предоставленная мной в данной анкете,  является  достоверной.

Выражаю свое  согласие на обработку   моих   персональных   данных  и  на

рассмотрение моей кандидатуры  в  качестве  кандидата  для  выдвижения  и

избрания в составы органов управления и контроля  Обществ,  акции  (доли)

которых находятся в государственной собственности Тамбовской области.

Дата составления анкеты: ____ _______________ 20 года

            ______________________           __________________________

                  (подпись)                     (расшифровка подписи)