Приложение N 3. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 3
Утверждено приказом
управления здравоохранения
Тамбовской области
от 31 января 2014 г. N 119

Регистрационный номер: _____________________ от "___" ___________ 20__ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

               В управление здравоохранения Тамбовской области

                                 Заявление

         о прекращении деятельности по обороту наркотических средств,

                  психотропных веществ и их прекурсоров,

                 культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N ___________________ лицензии от "____" _______ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N
9.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность.
10	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

     <*> Нужное указать

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

_________________________________________________________________________

   юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

_________________________________________________________________________

                      этого юридического лица)

"___" _________ 20__ г.                __________________

       М.П.                               (Подпись)

Лицензиат,   имеющий   намерение   прекратить   деятельность  по  обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию   наркосодержащих   растений,   обязан   представить  или

направить   в   лицензирующий  орган  заказным  почтовым  отправлением  с

уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности  по  обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений не  позднее  чем  за  пятнадцать

календарных дней до  дня  фактического  прекращения  лицензируемого  вида

деятельности  (часть 14  ст. 20  Федерального  закона   от  4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")