Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты государственной социальной
помощи малоимущей семье, малоимущему
одиноко проживающему гражданину

                                       Начальнику  управления социального

                                       развития области

                                       _________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество

                                             начальника управления)

                                       _________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество

                                                    заявителя)

                                       зарегистрированной(ого) по адресу:

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       фактически        проживающей(его)

                                       по адресу: _______________________

                                       __________________________________

                                       телефон___________________________

                                 заявление

    Прошу оказать государственную социальную помощь для (на)_____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с тем, что_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Я и члены моей семьи даем согласие на обработку и использование наших

персональных данных.

    При  принятии  положительного  решения  об  оказании  государственной

социальной помощи прошу её перечислить___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Дополнительные сведения:

Страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) заявителя
СНИЛС членов семьи:
Индивидуальный номер налогоплательщика (далее - ИНН) заявителя
ИНН членов семьи:

    К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________ на _____ л.

2. ______________________________________________ на _____ л.

3. ______________________________________________ на _____ л.

4. ______________________________________________ на _____ л.

5. ______________________________________________ на _____ л.

6. ______________________________________________ на _____ л.

7. ______________________________________________ на _____ л.

8. ______________________________________________ на _____ л.

________ ______________________ _____________________________

           (подпись заявителя)       (расшифровка подписи)