Приложение. Акт подтверждающий факт проживания граждан Украины, имеющих статус беженца или получивших временное убежище на территории Российской Федерации, в жилых помещениях граждан Российской Федерации на территории Тамбовской области

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 27 февраля 2015 г. N 190 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
работы комиссии органов местного самоуправления
по подтверждению факта проживания граждан Украины,
имеющих статус беженца или получивших временное
убежище на территории Российской Федерации,
в жилых помещениях граждан Российской Федерации
на территории Тамбовской области
(с изменениями от 27 февраля 2015 г.)

                                 Акт

    подтверждающий факт проживания граждан Украины, имеющих статус

   беженца или получивших временное убежище на территории Российской

   Федерации, и членов их семей, совместно проживающих с ними в жилых

                помещениях граждан Российской Федерации

                   на территории Тамбовской области

                                                 "___" __________ 2015 г.

     С целью установления  факта и периода  проживания в жилом  помещении

граждан Российской Федерации граждан Украины, имеющих статус беженца  или

получивших временное  убежище  на  территории  Российской  Федерации,  на

основании   личного  заявления  гражданина  Украины о получении  адресной

финансовой помощи комиссия в составе: ___________________________________

_________________________________________________________________________

провела  (при   согласии  собственника,   нанимателя   жилого  помещения)

обследование жилого помещения, расположенного по адресу: ________________

_________________________________________________________.

     При  обследовании  подтвержден  (не подтвержден) факт  проживания  в

жилом помещении, расположенном по адресу ________________________________

_______________________________________________________________, в период

с _____________ по _____________ заявителя - ____________________________

________________ и следующих  членов  его семьи,   являющихся  гражданами

Украины, имеющими статус  беженца или получившими  временное  убежище  на

территории Российской Федерации (если такие имеются):

Фамилия, имя, отчество
Родственные отношения по отношению к заявителю
Дата рождения
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Дата и адрес постановки на миграционный учет в жилом помещении гражданина Российской Федерации
Продолжительность фактического проживания лица у гражданина Российской Федерации
Реквизиты документа, подтверждающего наличие инвалидности в соответствии с законодательством Российской Федерации
Сведения о представителе (родители, усыновители, опекуны, попечители или иные лица, которым это право предоставлено в соответствии с законодательством Российской Федерации) несовершеннолетнего гражданина Украины либо признанного недееспособным, который будет выступать от имени несовершеннолетнего гражданина Украины либо признанного недееспособным при получении адресной финансовой помощи

     Подписи  членов  комиссии,    расшифровка   подписей,   наименование

должностей членов комиссии:

     Акт,  подтверждающий факт проживания граждан Украины, имеющих статус

беженца   или  получивших  временное  убежище  на  территории  Российской

Федерации,  и  членов  их  семей,  совместно  проживающих  с ними в жилых

помещениях    граждан   Российской  Федерации  на  территории  Тамбовской

области,    согласован    с   территориальным  подразделением  Управления

Федеральной  миграционной  службы  по  Тамбовской  области  на  основании

сведений о постановке на миграционный учет:

_______________________________ _________________________ _____________".

         Должность                       Ф.И.О.              Подпись