Приложение. Анкета получателя поддержки

Приложение
к договору
о предоставлении субсидии на создание
и (или) обеспечение деятельности Центра
молодежного инновационного творчества

                                    Анкета

                             получателя поддержки

     I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки

_______________________________________________________________ ____________________________________

        (полное наименование субъекта малого                          (дата оказания поддержки)

           или среднего предпринимательства)

_______________________________________________________________ ____________________________________

               (ИНН получателя поддержки)                                     (отчетный год)

_______________________________________________________________ ____________________________________

      (система налогообложения получателя поддержки)                    (сумма оказанной поддержки,

                                                                                  тыс. руб.)

_______________________________________________________________ ______________________________________

   (субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)   (основной вид деятельности по ОКВЭД)

     II. Вид оказываемой поддержки:

N пп

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

1.

Минэкономразвития России

Гранты на создание малой инновационной компании

Субсидия действующим инновационным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микрофинансовый займ

Поручительство гарантийного фонда

Лизинг оборудования

Поддержка экспортно-ориентированных субъектов МСП

Субсидия на повышение энергоэффективности

Размещение в бизнес-инкубаторе или технопарке*, кв м.

Субсидия на приобретение оборудования

Социальное предпринимательство

2.

Минсельхоз России

Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии сельскохозяйственным потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2-х лет

на срок до 5 лет (приобретение сельскохозяйственной техники и т.п.)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобретение машин, и других устройств, утвержденных Минсельхозом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

3.

Минобрнауки России

Программа "СТАРТ"

Программа "УМНИК"

Программа "Энергосбережение"

Программа "ФАРМА"

Программа "СОФТ

Программа "ЭКСПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленных на реализацию антикризисной программы Правительства РФ

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно-образовательных центрах

Выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международных программ ЕС

4.

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки/виды поддержки

Кредит банка

Микрозайм

Имущество в лизинг

Факторинговые услуги

Иное

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффективных проектов

Иное

     *Указывается площадь помещений, предоставленных в аренду

     III. Основные финансово-экономические показатели субъекта  малого  и  среднего  предпринимателя

получателя поддержки:

N пп	Наименование показателя	Ед. измер.	на 01 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 01 января ____ года (год оказания поддержки)	на 01 января ____ года (первый год после окончания поддержки)	на 01 января ____ года (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6	7
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3.	География поставок (количество субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8.	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9.	Привлеченные заёмные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1.	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

     IV. Дополнительные    финансово-экономические     показатели     субъекта малого   и   среднего

предпринимательства получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (первый год после окончания поддержки)	на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6	7
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства занимающимися экспортом
1.	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1.	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2.	Количество стран, в которые экспортируется товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1.	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1.	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2.	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1.	в том числе: на изобретение	ед.
2.2.	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3.	в том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1.	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель организации         _____________ _________________________

(должность)                         (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.