Приложение N 2. Заявка на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства для предоставления субсидий на создание и (или) обеспечение деятельности Центра молодежного инновационного творчества

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 9 сентября 2016 г. N 1063 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению
об отборе субъектов малого и среднего
предпринимательства для предоставления субсидий
на создание и (или) обеспечение деятельности
Центра молодежного инновационного творчества
(с изменениями от 9 сентября 2016 г.)

                                                      Форма

Дата, исходящий номер                      В комиссию по отбору субъектов

                                    малого и среднего предпринимательства

                                  для предоставления субсидий на создание

                                  и (или) обеспечение деятельности Центра

                                    молодежного инновационного творчества

                             ЗАЯВКА

    на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства

       для предоставления субсидий на создание и (или) обеспечение

         деятельности Центра молодежного инновационного творчества

     1. Ознакомившись с Положением об отборе  субъектов малого и среднего

предпринимательства для предоставления   субсидий  на  создание  и  (или)

обеспечение деятельности  Центра  молодежного  инновационного  творчества

(далее - Положение), _______________________________ (далее - Претендент)

                        (наименование Претендента)

сообщает  о  намерении участвовать в отборе  на  условиях,   определенных

Положением, и направляет настоящую заявку.

     2. Просим предоставить субсидию  на  создание  и  (или)  обеспечение

деятельности     Центра      молодежного    инновационного    творчества,

предусмотренные представленным проектом, в размере ______________________

(_________________________) рублей.

1. Информация о Претенденте:
1.1 полное наименование Претендента
1.2. местонахождение:
1.3. почтовый адрес:
1.4. телефон/факс:
1.5. основной вид деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):
1.6. основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
1.7. ИНН/КПП:
1.8. расчётный счёт N:
1.9. полное наименование банка:
1.10. корреспондентский счёт N:
1.11. БИК:
1.12. среднесписочная численность работников за предыдущий год, чел.:
1.13. среднесписочная численность работников за истекший квартал текущего года (нарастающим итогом с начала года), чел.:
1.14. доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности за предшествующий календарный год, определяемый в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, суммируемый по всем видам деятельности и применяемый по всем налоговым режимам, тыс. руб.:
1.15. доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности за истекший квартал текущего года, определяемый в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, суммируемый по всем видам деятельности и применяемый по всем налоговым режимам, тыс. руб.:
1.16. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента за предыдущий год, руб.:
1.17. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента за истекший квартал текущего года (нарастающим итогом с начала года), руб.:
1.19. Ф.И.О., телефон, e-mail руководителя:
2. Информация о проекте:
2.1. краткое описание (сущность) проекта: цель, этапы:
2.2. срок реализации:
2.3. срок окупаемости:
2.4. предполагаемое количество посетителей ЦМИТ в год из числа учащихся вузов, количество посетителей из числа профильных молодых специалистов, количество посетителей их числа школьников в период реализации проекта (по состоянию на 31 декабря отчетного года), чел.
2.5. предполагаемое количество субъектов малого и среднего предпринимательства, получивших информационную и консультационную поддержку в ЦМИТ в период реализации проекта, в том числе на безвозмездной основе (по состоянию на 31 декабря отчетного года), ед.
2.6. предполагаемая среднесписочная численность работников в период реализации проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), чел.:
2.7. предполагаемый к получению доход от осуществления предпринимательской деятельности в период реализации проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), определяемый в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, суммируемый по всем осуществляемым видам деятельности и применяемый по всем налоговым режимам, тыс. руб.:
2.8. предполагаемая среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента в период реализации проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), руб.:
3. Дополнительная информация

     3.    В   случае  принятия  решения  о  предоставлении  субсидии  на

реализацию  мероприятий,  предусмотренных  представленным проектом, берем

на    себя   обязательство  выполнять  условия  предоставления  субсидии,

определенные  Положением, договором о предоставлении субсидии и настоящей

заявкой.

     4.    Настоящей   заявкой  Претендент  подтверждает,  что:  является

субъектом малого или среднего предпринимательства;

     не  имеет  просроченной  задолженности  по  уплате  налогов, сборов,

страховых  взносов  и  других  обязательных платежей перед бюджетами всех

уровней и внебюджетными фондами;

     в  отношении  него в течение двух лет, предшествующих дате обращения

за  получением  субсидии,  не  применялись  процедуры.  несостоятельности

(банкротства),  в  том числе наблюдение, финансовое оздоровление, внешнее

управление,  конкурсное  производство,  либо санкции в виде аннулирования

или приостановления действия лицензии;

     не  является  кредитной  организацией,  страховой  организацией  (за

исключением    потребительских    кооперативов),  инвестиционным  фондом,

негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным участником рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     не    является    участником  соглашений  о  разделе  продукции;  не

осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

     не  является  в  порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской Федерации;

     не    осуществляет   производство  и  (или)  реализацию  подакцизных

товаров,  а  также  добычу  и  (или)  реализацию  полезных ископаемых, за

исключением общераспространённых полезных ископаемых;

     не  входит  в  одну  группу лиц с другими Претендентами на участие в

Отборе.

     5.  Настоящим  гарантируем  достоверность  представленных в заявке и

прилагаемых  к  ней  документах  сведений  и  подтверждаем  право  органа

исполнительной    власти    области,   уполномоченного  на  осуществление

государственной  политики  в  области  образования, запрашивать у нас и в

уполномоченных  органах  власти  информацию,  уточняющую представленные в

них сведения.

Приложение: (список документов согласно п. 5.1 Положения)

От Претендента: _________________________________________________________

                               (наименование Претендента)

Генеральный директор

(индивидуальный предприниматель) ____________________ (_________________)

                                   (подпись, печать)        (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер __________________ (__________________________________)

                      (подпись)                     (Ф.И.О.)