Приложение N 1. Карта учета несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении

Приложение N 1
к Положению
о едином областном банке данных
"Система выявления и учета
несовершеннолетних и семей, находящихся
в социально опасном положении"

                                                   ФОРМА

                                              (лицевая сторона)

                              Карта

 учета несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении

1. Фамилия ________________ Имя _______________ Отчество ________________

2. Дата рождения ______________ 3. ______________________________________

                                    (документ, удостоверяющий личность,

                                           серия, N, кем выдан)

4. Адрес фактический: ___________________________________________________

зарегистрирован _________________________________________________________

5. Место учебы (образовательное учреждение, класс) ______________________

6. Место работы (где, кем) ______________________________________________

7. Данные о родителях или лицах их заменяющих (Ф.И.О.,   паспорт,   место

работы, учебы):

мать ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

отец ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

законный представитель __________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Описание   социально   опасной    ситуации,   в   которой    находится

несовершеннолетний: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Дата и предполагаемые  причины самовольного ухода  несовершеннолетнего

из семьи (в случае совершения самовольных уходов): ______________________

_________________________________________________________________________

              (указываются причины со слов членов семьи)

10. Причина для постановки на учет  несовершеннолетнего  в  муниципальный

банк данных: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Выявлен _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать субъект системы профилактики муниципального образования)

Заполнил карту __________________________________________________________

                    (ФИО, должность, дата заполнения)

Дополнительные сведения: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются сведения, необходимые для муниципального банка данных)

Решение рабочей группы: _________________________________________________

     С решением ознакомлен(а). С целью предоставления социальной помощи и

поддержки, проведения индивидуальной профилактической работы и содействия

выходу семьи из социально опасной  ситуации  даю  согласие  на  обработку

персональных данных (сбора, систематизации и уточнения) в соответствии  с

требованиями   статьи 9   Федерального   закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных"*.

  "__" ____________ 20______г. __________________   _____________________

                              (подпись родителя,    (расшифровка подписи)

                            законного представителя)

                                                   ФОРМА

                                            (оборотная сторона)

     *Согласие на обработку персональных данных включает в себя:

     1)  фамилию,  имя,  отчество,  адрес  субъекта  персональных данных,

номер  основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате

выдачи   указанного  документа  и  выдавшем  его  органе  (указываются  в

пункте 7   Карты  учета  несовершеннолетнего,  находящегося  в  социально

опасном положении);

     2)    фамилию,    имя,    отчество,   адрес  представителя  субъекта

персональных  данных,  номер  основного  документа,  удостоверяющего  его

личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его

органе,  реквизиты  доверенности  или  иного  документа,  подтверждающего

полномочия  этого  представителя (при получении согласия от представителя

субъекта    персональных   данных)(указываются  в  пункте 7  Карты  учета

несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении);

     3) наименование или фамилию,   имя,   отчество  и  адрес  оператора,

получающего согласие субъекта персональных данных _______________________

________________________________________________________________________;

     4) цель обработки  персональных  данных:  своевременное  выявление и

учет, оказание социальной помощи и поддержки,  проведение  индивидуальной

профилактической работы и содействие  по  выходу   несовершеннолетнего  и

семьи из социально опасной ситуации;

     5) перечень персональных данных,   на   обработку   которых   дается

согласие субъекта  персональных  данных:  ФИО,   дата   рождения,   место

проживания и регистрации, пол, контактный телефон, реквизиты  документов,

удостоверяющих личность,  место  работы  (учебы),  социальная  (льготная)

категория семьи, имущественное положение;

     6) наименование организации или фамилию, имя, отчество и адрес лица,

осуществляющего обработку персональных  данных  по  поручению  оператора,

если обработка будет поручена такому лицу _______________________________

________________________________________________________________________;

     7)  перечень действий с персональными данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки    персональных    данных:  сбор,  систематизация,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновления,  изменения)  обработка, использование,

распространение (в том числе передача).

     Обработка    персональных    данных    несовершеннолетнего  и  семьи

осуществляется   посредством  внесения  их  в  электронную  базу  данных,

включения  в  списки,  реестры,  отчетные  формы. Оператор имеет право на

обмен  (прием, передачу персональных данных несовершеннолетнего и семьи с

другими  организациями  с  использованием  электронных  носителей  или по

каналам    защищенной    связи).    Оператор  имеет  право  на  включение

персональных  данных  в  муниципальный  и областной банки данных "Система

выявления  и  учета  несовершеннолетних  и семей, находящихся в социально

опасном положении";

     8)    срок,    в    течение  которого  действует  согласие  субъекта

персональных  данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено

федеральным  законом: согласие на обработку персональных данных действует

в   течение  периода  нахождения  несовершеннолетнего,  членов  семьи,  в

которой  он воспитывается, на учете в муниципальном банке данных "Система

выявления  и  учета  несовершеннолетних  и семей, находящихся в социально

опасном     положении".    В    случае    неправомерного    использования

предоставленных  персональных  данных  согласие отзывается по письменному

заявлению   субъекта  персональных  данных  не  позднее  2-х  месяцев  до

прекращения действия согласия на обработку персональных данных.

________________     ________________     ____________________________

     (дата)              (подпись)          (расшифровка подписи)