Приложение N 1. Заявка участника - анкета Всероссийского конкурса СМИ "Патриот России"

Приложение N 1
к Положению
о региональном этапе Всероссийского
конкурса "Патриот России" на лучшее
освещение в средствах массовой информации
темы патриотического воспитания

                                   Заявка

       участника - анкета Всероссийского конкурса СМИ "Патриот России"

              (СМИ подают заявки на конкурс на своих бланках)

     Редакция    (название   газеты/журнала/альманаха/теле/радиокомпании/

интернет-сайта)__________________________________________________________

     Номинация___________________________________________________________

     Автор/авторы, должность_____________________________________________

     Дата публикации_____________________________________________________

     Аннотация___________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Жанр________________________________________________________________

     Материальный носитель, количество___________________________________

         Участник фестиваля   сообщает   в  дирекцию  конкурса  следующие

контактные данные:

     Юридический адрес___________________________________________________

     Почтовый адрес______________________________________________________

     Код и телефон _____________________ факс ___________________________

     e-mail _____________________________________________________________

     Ф.И.О. представителя Конкурсной работы:_____________________________

     Дополнительная  информация   об  Участнике  фестиваля  (в  свободной

     форме)______________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Руководитель СМИ                                      Подпись

                                                           Дата

                                                           Печать