Приложение. Акт проверки материального положения заявителя, членов семьи заявителя, достоверности представленных заявителем сведений, обследования материально-бытовых условий проживания заявителя

Приложение
к Порядку
оказания адресной социальной
помощи в Тамбовской области

                          Акт

       проверки материального положения заявителя,

    членов семьи заявителя, достоверности представленных

             заявителем сведений, обследования

      материально-бытовых условий проживания заявителя

1. Фамилия, имя, отчество заявителя _____________________________________

                                            (указывается полностью)

2.  Юридический   и   фактический  адрес  проживания   заявителя   (семьи

заявителя): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.  Состав семьи (перечисляются  члены  семьи,  совместно   проживающие и

ведущие совместное хозяйство):

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения по отношению к заявителю	Дата рождения	Категория	Место работы, учебы, службы

4. Источники и виды доходов:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Среднедушевой доход составляет____________ рублей (ниже, выше величины

прожиточного минимума) (нужное подчеркнуть)

6. Материально-бытовые условия: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Состояние жилого помещения: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Сведения об имуществе, принадлежащем заявителю, членам семьи заявителя

на праве собственности:

Вид имущества	Местонахождение, описание состояния имущества	Принадлежность

9.  Заключение комиссии о   причине  ухудшения условий жизнедеятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи  членов  межведомственной  комиссии,  проводивших   обследование:

________________________ _______________________ ________________________

(фамилия, имя, отчество)       (должность)            (подпись)

________________________ _______________________ ________________________

________________________ _______________________ ________________________

________________________ _______________________ ________________________

  Подпись   обследуемого _______________________ ______________

"______"__________20___г.