Приложение N 3. Акт материально-бытового обследования условий проживания семьи (одиноко проживающего гражданина)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"оказание государственной социальной помощи"

                                  Акт

        материально-бытового обследования условий проживания семьи

                    (одиноко проживающего гражданина)

1. Фамилия, имя, отчество заявителя: ____________________________________

                                           (указывается полностью)

2. Юридический адрес (регистрация) и адрес проживания семьи (одиноко

проживающего гражданина): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Условия проживания семьи: постоянно, временно (нужное подчеркнуть).

4. Статус семьи: полная; неполная/в разводе; неполна/вдова (вдовец);

неполная/одинокая мать; семья с детьми-инвалидами; многодетная семья;

приемная семья или одиноко проживающий гражданин (нужное подчеркнуть)

5. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения по отношению к заявителю	Дата, месяц и год рождения	Социальное положение*, отнесение к льготной категории **	Занятость ***	Основной источники дохода ****	Размер предоставляемых мер социальной поддержки (рублей в месяц)
		заявитель

* трудоспособный,  пенсионер  по  возрасту,  инвалид-пенсионер,  ребенок-

инвалид, трудоспособный пенсионер;

** ветеран войны,  член семьи  погибших (умерших) воинов,  труженик тыла,

ветеран труда, ветеран области, другое;

*** работает, не  работает (указать причину  незанятости и не  постановки

на учет в центре занятости населения), безработный, учащийся;

**** заработная  плата,  пенсия,  пособие  по безработице,  академическая

стипендия, случайные (временные) заработки (указывается ежемесячный доход

и период получения), единовременная денежная выплата и другое.

6. Дополнительные источники дохода семьи (одиноко проживающего

гражданина):

   - наличие скота и птицы (перечислить наименование скота, птицы и их

количество):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

·  - продукция,   выращиваемая  на  приусадебном  участке  (наименование,

занимаемая площадь) _____________________________________________________

 · - наличие  и использование  личного  автотранспорта  и  сельхозтехники

_________________________________________________________________________

  (указывается вид транспорта и среднемесячный доход от его использования)

7. Обстоятельства,   свидетельствующие    о    ненадлежащем    исполнении

родительских обязанностей _______________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Категория  жилья:  ведомственное,   муниципальное,  приватизированное,

частный дом, общежитие (нужное подчеркнуть)

9. Жилищно-бытовые условия семьи (одиноко проживающего гражданина)*:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Дополнительные данные обследования: _________________________________

_________________________________________________________________________

11. Причина обращения заявителя за оказанием  государственной  социальной

помощи: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Меры, принимаемые членами семьи (одиноко проживающим гражданином) для

выхода из трудной жизненной ситуации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Выводы комиссии: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лиц, проводивших обследование (не менее 3-х человек):

_______________________ ________________________ ______________________

(фамилия, имя, отчество)        (должность)           (подпись)

_______________________ _________________________ _______________________

_______________________ _________________________ _______________________

_______________________ _________________________ _______________________

 "______" __________ 20___г.

· * заполняется  при  обращении в  связи с ремонтом  жилья,  с  указанием

конкретного вида работ