Приложение N 4. Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"оказание государственной социальной помощи"

                         Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу:
Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью:
N п/п	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Трудовые (государственные) пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Трудовые (государственные) пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
4.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)

     Прошу  исключить из общей суммы  дохода моей семьи выплаченные  мною

алименты в сумме ______ руб., удержанные по исполнительному листу N _____

от в пользу _____________________________________________________________

  (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производиться удержание).

     Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: ________ кв м; форма собственности: _____________________;

число комнат _______.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)

     Благоустройство  жилища  (водопровод, канализация,  отопление,  газ,

ванна, лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть)

     Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи

на  праве   собственности,  владении   земельным  участком,  крестьянским

подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

     Состояние  здоровья  членов  семьи  (хорошее,  плохое,  очень плохое

- инвалид):

Заявитель ____________________________

Супруг (супруга) _____________________

Дети _________________________________

Другие родственники __________________

     Направления  предполагаемой   деятельности  по  выходу   из  трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь сообщить  о наступлении обстоятельств, влияющих на  выплату

государственной  социальной  помощи,   в течение двух  недель  со дня  их

наступления.

______________ ___________________________ ___________

    (дата)       (фамилия, имя, отчество) (подпись)