Приложение N 4. Образец маршрутной книжки

Приложение N 4
к Примерному положению
о Консультационном центре для
родителей (законных представителей),
обеспечивающих получение детьми
дошкольного образования в форме
семейного образования

Образец маршрутной книжки

      /----------------------------------------------------------------\

      |            Администрация ____________города/ района            |

      |      Отдел образования администрации ____________района        |

      |Консультационный центр для родителей (законных представителей), |

      |обеспечивающих получение детьми дошкольного образования в форме |

      |                    семейного образования                       |

      |_______________________________________________________________ |

      |_______________________________________________________________ |

      |(наименование  образовательной  организации,  на  базе  которой |

      |                открыт Консультационный центр)                  |

      \----------------------------------------------------------------/

                            Маршрутная книжка

       ________________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество, возраст ребенка

       ________________________________________________________________

                        адрес (место жительства)

               _________________________________________________

                                                    Начато ____________

                                                    Окончено __________

                               Адрес, телефон

                    Разделы маршрутной книжки

                                                       Раздел 1

                       Первичная диагностика

Дата посещения	Направление к специалистам (адреса, кабинеты)	Примечание

                                                       Раздел 2

            Психолого-медико-педагогическая консультация

Дата посещения	Общее заключение	Рекомендации	Особое мнение

                                                       Раздел 3

                           Специалисты

Дата посещения	ФИО специалиста	Рекомендации	Примечание