Приложение N 1. Протокол Центральной психолого-медико-педагогической комиссии Тамбовской области

Информация об изменениях:

Приказом управления образования и науки Тамбовской области от 2 августа 2017 г. N 2219 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
работы Центральной-
психолого-медико-педагогической
комиссии Тамбовской области
(с изменениями от 10 января, 2 августа 2017 г.)

                                ПРОТОКОЛ

              Центральной психолого-медико-педагогической

                     комиссии Тамбовской области

                     N ___________ от __________

              ____________________________________________

                    N, дата предыдущего протокола

                       Общие сведения о ребенке

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3 .Адрес ________________________________________________________________

________________________________ Телефон: _______________________________

4. Социальный статус ребёнка ____________________________________________

5. ФИО родителей (законных представителей) ______________________________

6. Кем направлен на обследование ________________________________________

7. Инвалидность: справка МСЭ N ____________ выдана на срок до ___________

8. Сведения об образовании (посещает/не посещает) _______________________

8.1. Наименование ОО: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

8.2. Образовательная программа __________________________________________

Документы, представленные для проведения обследования

 заявление на         свидетельство о           педагогическая

\-/ проведение          \-/ рождении (паспорт        \-/ характеристика

    обследования            ребенка)

    ребенка

 паспорт родителя     направление               заключение ПМПк

\-/ (законного          \-/ организации              \-/ (консилиума)

    представителя)

/-\ выписка из                                       /-\ результаты

\-/ истории развития                                 \-/ продуктивных

                                                         видов

    ребенка                                              деятельности

                   Результаты медицинского обследования

1 .Медицинский диагноз __________________________________________________

2. Краткие анамнестические данные _______________________________________

3. Соматическое состояние _______________________________________________

4. Заключение невролога _________________________________________________

5. Заключение отоларинголога и сурдолога ________________________________

6. Заключение офтальмолога и тифлопедагога ______________________________

7. Данные дополнительных обследований ___________________________________

                 Результаты психологического обследования

1 .Восприятие ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Память _______________________________________________________________

3. Мышление _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Внимание _____________________________________________________________

5. Эмоционально-волевая сфера ___________________________________________

Выводы: _________________________________________________________________

                  Результаты логопедического обследования

1. Родной язык в семье __________________________________________________

2. Общая характеристика речи ____________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Состояние процессов чтения и письма __________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы: _________________________________________________________________

                  Результаты педагогического обследования

1. Знания и представления об окружающем мире ____________________________

2. Знания и навыки по программному материалу ____________________________

а) по математике ________________________________________________________

б) по русскому языку ____________________________________________________

4. Отношение к учению ___________________________________________________

5. Социальная и бытовая адаптация _______________________________________

Выводы: _________________________________________________________________

                         Коллегиальное заключение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           Рекомендации ЦПМПК по созданию специальных условий

                     для получения образования:

     1. Образовательная программа:

     Осуществление  и  организация образовательной деятельности ребенка с

OB3  по  адаптированной  основной  образовательной  программе  начального

общего  образования,  основного общего образования для детей (с задержкой

психического    развития,   с  умственной  отсталостью  (легкая  степень,

умеренная  степень, тяжелая степень, глубокая степень, адаптированная для

детей  с  расстройствами  аутистического  спектра),  с  нарушением зрения

(слабовидящий  ребенок,  слепой  ребенок),  с  нарушением  слуха  (глухой

ребенок,    слабослышащий  ребенок),  с  нарушением  опорно-двигательного

аппарата, с расстройствами аутистического спектра, с нарушением речи).

     2. Формы   и   методы   психолого-педагогической  помощи,   создание

специальных условий:

     2.1. Вариант обучения ______________________________________________

     2.2. Форма обучения: очная, очно-заочная, заочная __________________

     2.3. Режим обучения: с ограничениями во времени / без ограничений во

времени

     2.4. Проведение    индивидуальных    и    групповых     занятий    с

учителем-логопедом,      педагогом-психологом,      учителем-дефектологом

(олигофренопедагогом, сурдопедагогом, тифлопедагогом) ___________________

     2.5. Реализация образовательной программы с применением: специальных

технических средств обучения;  специальных  учебных  пособий, специальных

учебников

     2.6. Предоставление услуг ассистента (помощника)

     2.7. Сопровождение тьютора

     2.8. Обеспечение   доступа  в  здание   и   помещения   организации,

осуществляющей   образовательную   деятельность   (создание  безбарьерной

среды) __________________________________________________________________

     2.9. Психолого-педагогическое консультирование _____________________

     2.10. Другие специальные условия ___________________________________

     3. Повторный осмотр на ЦПМПК

Уточнение/корректировка рекомендаций в случае стабильно положительной или

отрицательной динамики  в  течение  года  в  соответствии  с  заключением

психолого-медико-педагогического   консилиума   (ПМПк)    образовательной

организации _____________________________________________________________

     4. Заключение врачебной комиссии о необходимости обучения ребенка на

дому (ТОГБУЗ N от) ______________________________________________________

     5. Рекомендации для родителей:  наблюдение (консультация) психиатра,

невролога,  офтальмолога,  ортопеда,  отоларинголога,  сурдолога,  других

специалистов ____________________________________________________________

             (вопрос о создании охранительного режима (при необходимости)

                 решается в соответствии с медицинскими рекомендациями,

                      исходя из актуального состояния ребенка)

Руководитель ЦПМПК ______________________________________________________

Зам. руководителя ЦПМПК _________________________________________________

Врач-психиатр ___________________________________________________________

Врач-педиатр ____________________________________________________________

Учитель-дефектолог ______________________________________________________

Социальный педагог ______________________________________________________

Педагог-психолог ________________________________________________________

Учитель-логопед _________________________________________________________

Протокол составлен в присутствии родителей (законных представителей).

С решением ЦПМПК согласен _________________________    __________________