Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ управления здравоохранения Тамбовской области от 10 октября 2013 г. N 1546 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Направление граждан в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи с использованием специализированной информационной системы"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Направление граждан в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи с использованием специализированной информационной системы"
- Приложение N 9. Талон на оказание ВМП
Приложение N 9. Талон на оказание ВМП
Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан в медицинские
организации для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи с использованием
специализированной информационной системы"
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
\---------------------------------/
П. Паспортная часть талона
/---------------------------------------------------------------------------------------------------\
| | /-----------------------------------------------------------------\ |
|П.1 |Наименование ОУЗ |Управление здравоохранения Тамбовской области | |
| | \-----------------------------------------------------------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /---------------\ |
|П.2 |ОКПО ОУЗ | | | | | | | | | |
| | \---------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /-----------------------------\ |
|П.3 |ОКАТО ОУЗ | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | \-----------------------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | |
|П.4 | /-----------\ |
| |Почтовый индекс ОУЗ |3|9|2|0|0|0| |
| | \-----------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /-----------------------------------------------------------\ |
|П.5 |Почтовый адрес ОУЗ |г. Тамбов, ул. М. Горького, д. 5 | |
| | \-----------------------------------------------------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /------------------------------------------------\ |
|П.6 |Адрес электронной почты ОУЗ |post@zdrav.tambov.gov.ru | |
| | \------------------------------------------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /---------------\ |
|П.7 |Дата оформления талона | | |/| | |/| | | |
| | \---------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /-\ |
|П.8 |Обращение пациента за ВМП | | 1 - первичное, 2 - повторное |
| | \-/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| |Источник финансирования /-\ 1 - федеральный бюджет, |
|П.9 |оказания ВМП |1| 2 - субсидия из федерального бюджета + |
| | \-/ бюджета субъекта Российской Федерации |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /-\ |
|П.10 |Направление на ВМП |0| 0 - ОУЗ, 1 - Перевод из МУ, 2 - по экстренным |
| | \-/ показаниям |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /------------------------\ /---------------------------------\ |
|П.11.1 |Фамилия | | П.11.2 Имя | | |
| | \------------------------/ \---------------------------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /------------------------------\ |
|П.11.3 |Отчество (при наличии) | | |
| | \------------------------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /---------------------------\ |
|П. 12 |СНИЛС (при наличии) | | | |-| | | |-| | | |-| | | |
| | \---------------------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /---------------------------------------------\ |
|П.13.1 |Наименование страховой медицинской |Не указана | |
| |организации \---------------------------------------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /---------------------------------------------\ |
|П.13.2 |Номер полиса ОМС | | |
| | \---------------------------------------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /-------------------------------------------\ |
|П.14.1 |Документ, удостоверяющий личность: |21 - Паспорт гражданина РФ | |
| | \-------------------------------------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /-----------------------------------------------------\ |
|П.14.2 |Серия и номер документа | | |
| | \-----------------------------------------------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /-----------------------------------------------------\ |
|П.14.3 |Кем и когда выдан документ | | |
| | \-----------------------------------------------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /-----------\ |
| |Адрес регистрации: индекс | | | | | | | |
| | \-----------/ |
| |Республика, край, область, /---------------------------------------------------\ |
| |город федерального значения | | |
| |Город, село |---------------------------------------------------/ |
|П.15 | | | |
| | \----------------------------------/ |
| | /---------------------------------------------------\ |
| |улица | | |
| | \---------------------------------------------------/ |
| | /------\ /------\ /-----------\ |
| | дом | | корпус | | квартира | | |
| | \------/ \------/ \-----------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /---------------------------------------------------\ |
|П.16 |Контактный телефон | | |
| | \---------------------------------------------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /---------------\ |
|П.17 |Согласен(а) на использование персональных данных для организации | | |
| |ВМП (да/нет) \---------------/ |
\---------------------------------------------------------------------------------------------------/
С. Справочные сведения о пациенте (заполняется ОУЗ)
|
С.1 |
/-\ /-------------------\
Пол | | 1 - муж., 2 - жен. С.2 Дата рождения | | |/| | |/| | | | |
\-/ \-------------------/
|
|
С.3 |
/-\ /-------\
Житель город/село | | 1 - город, 2 - село С.4 Категория льготы | |
\-/ \-------/
|
|
С.5 |
Социальная группа /-\1 - дошкольник; 2 - школьник; 3 - студент (аспирант),
| |4 - работающий; 5 - неработающий; 6 - пенсионер
\-/
|
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N |6|8|.|0|0|0|0|.|0|0|0|0|0|.|0|0|0|
\---------------------------------/
1 ЭТАП - ОУЗ (Заполняется ОУЗ)
/------------------------------------------------------------------------------------------------\
|1.1 |Код принятого решения /-\ 1 - направить документы в медицинскую организацию, |
| | | | оказывающую ВМП, отказать в ВМП: |
| | \-/ 2 - по причине отсутствия медицинских показаний, |
| | 3 - другие причины |
|-------+----------------------------------------------------------------------------------------|
| | /---------------\ |
|1.2 |Дата принятия решения | | |/| | |/| | | |
| | \---------------/ |
|-------+----------------------------------------------------------------------------------------|
| | /---------\ |
|1.3 |Код диагноза по МКБ-10 | | | |.| | |
| | \---------/ |
|-------+----------------------------------------------------------------------------------------|
| | /-----------------\ | /-----------------\ |
|1.4 |Код профиля ВМП | | |.| | |.| | | | |1.5 Код вида ВМП | | |.| | |.| | | | |
| | \-----------------/ | \-----------------/ |
|-------+----------------------------------------------------------------------------------------|
| | /---------------------------------------------------------\ |
|1.6 |Наименование МО | | |
| | \---------------------------------------------------------/ |
|-------+----------------------------------------------------------------------------------------|
| | /-----------------------------\ |
|1.6 |Код клинико-экономической группы | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | \-----------------------------/ |
|-------+----------------------------------------------------------------------------------------|
| | /--------------------------------------------------------\ |
|1.7 |Наименование МУ | | |
| | \--------------------------------------------------------/ |
|-------+----------------------------------------------------------------------------------------|
| | /---\ |
|1.8 |Место нахождения МУ (код региона) | | | |
| | \---/ |
|-------+----------------------------------------------------------------------------------------|
| | /---------------\ |
|1.9 |Дата направления документов в МУ | | |/| | |/| | | |
| | \---------------/ |
|-------+----------------------------------------------------------------------------------------|
| | /--------------------------------------------\ |
|1.10 |ФИО должностного лица | | |
| | \--------------------------------------------/ |
|-------+----------------------------------------------------------------------------------------|
|1.11 | /-----------------------------------------------------\ |
| |Наименование должности | | |
| | \-----------------------------------------------------/ |
|-------+----------------------------------------------------------------------------------------|
|1.12 |Номер служебного телефона должностного лица/--------------------------------\ |
| |и адрес электронной почты | |М.П. |
| | \--------------------------------/ |
\------------------------------------------------------------------------------------------------/
.
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
\---------------------------------/
2 ЭТАП - МУ (заполняется МУ)
/---------------------------------------------------------------------------------------------------\
| | /---------------\ |
|2.1 |Дата получения документов от ОУЗ | | |/| | |/| | | |
| | \---------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| |Код предварительного решения /-\ 1 - дообследовать; 2 - отказать в ВМП |
|2.2 | | | |
| | \-/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| |Код принятого решения /-\ 1 - отказать ВМП |
| | | | отказать в ВМП по причине: |
|2.3 | \-/ 2 - отсутствия показаний для ВМП, |
| | 3 - наличие противопоказаний, |
| | 4 - несоответствие заболевания пациента профилю МУ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /---------------\ |
|2.4 |Дата принятия решения | | |/| | |/| | | |
| | \---------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /-----------------\ |
|2.5 |Код вида ВМП | | |.| | |.| | | | |
| | \-----------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /-----------------------------\ |
|2.6 |Код клинико-экономической группы | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | \-----------------------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /---------------\ |
|2.7 |Дата планируемой госпитализации | | |/| | |/| | | |
| | \---------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /---------------\ |
|2.8 |Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате | | | | | | | | | |
| |госпитализации в МУ \---------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /-\ |
|2.9 |Способ уведомления | | 1 - почтой, 2 - телефонограммой, 3 - по электронной почте |
| | \-/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /----------------------------------------------------------\ |
|2.10 |ФИО должностного лица | | |
| | \----------------------------------------------------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /----------------------------------------------------------\ |
|2.11 |Наименование должности | | |
| | \----------------------------------------------------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
| |Номер служебного телефона должностного лица /--------------------------------\ |
|2.12 |и адрес электронной почты | |М.П. |
| | \--------------------------------/ |
\---------------------------------------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
\---------------------------------/
3 ЭТАП - ОУЗ (заполняется ОУЗ)
/---------------------------------------------------------------------------------------------------\
| | | /---------\ |
|3.1 |Выданы талоны на проезд | | | 1 - да, 2 - нет |
| | | \---------/ |
|-------+------------------------------------+------------------------------------------------------|
| | | /---------------\ |
|3.2 |Дата выдачи талонов на проезд | | | |/| | |/| | | |
| |для отдельных категорий граждан | \---------------/ |
|-------+------------------------------------+------------------------------------------------------|
| | | /-\ |
|3.3 |Нуждается в сопровождении | | | 1 - да, 2 - нет |
| | | \-/ |
|-------+------------------------------------+------------------------------------------------------|
| | |/-----------------------------------------------\ |
|3.4 |ФИО сопровождающего лица || | |
| | |\-----------------------------------------------/ |
|-------+------------------------------------+------------------------------------------------------|
| | | /---------------\ |
|3.5 |Дата обращения пациента в МУ | | | |/| | |/| | | |
| |(согласовано с МУ) | \---------------/ |
|-------+------------------------------------+------------------------------------------------------|
| | |/-----------------------------------------------\ |
|3.6 |ФИО должностного лица || | |
| | |\-----------------------------------------------/ |
|-------+------------------------------------+------------------------------------------------------|
| | |/-----------------------------------------------\ |
|3.7 |Наименование должности || | |
| | |\-----------------------------------------------/ |
|-------+------------------------------------+------------------------------------------------------|
| | | /------------------------------------\ |
|3.8 |Подпись должностного лица | | | М.П. |
| | | \------------------------------------/ |
\---------------------------------------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
\---------------------------------/
4 ЭТАП - МУ (заполняется МУ)
|
4.1 |
/---------------\
Дата обращения пациента в МУ | | |/| | |/| | |
\---------------/
|
| 4.2 |
Код принятого решения /-\ 1 - госпитализировать,
| | 2 - не госпитализировать
\-/
|
|
4.3 |
/----------------------------------------------------\
ФИО должностного лица | |
\----------------------------------------------------/
|
|
4.4 |
/----------------------------------------------------\
Наименование должности | |
\----------------------------------------------------/
|
|
4.5 |
/----------------------------------------------\
Подпись должностного лица | |
\----------------------------------------------/ М.П.
|
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
\---------------------------------/
5 ЭТАП - МУ (заполняется МУ)
/------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| | | /---------------\ |
|5.1 |Дата выписки пациента из МУ | | | |/| | |/| | | |
| | | \---------------/ |
|-------+-----------------------------------+----------------------------------------------------------|
|5.2 |Результат обращения за ВМП | /-\ |
| | | | | 1. ВМП оказана: |
| | | \-/ |
|-------+-----------------------------------+----------------------------------------------------------|
| | | ВМП не оказана по причине: |
| | | 2 - добровольного отказа пациента от ВМП, |
| | | 3 - рекомендован перевод в другую МО, |
| | | 4 - другие причины |
|-------+-----------------------------------+----------------------------------------------------------|
|5.3 |Код диагноза при выписке | /---------\ |
| |(по МКБ-10) | | | | |.| | (основной) |
| | | \---------/ |
|-------+-----------------------------------+----------------------------------------------------------|
|5.4 |Код вида оказанной ВМП | /-------------------------\ |
| | | | | |.| | |.| | | |.| | | | |
| | | \-------------------------/ |
|-------+-----------------------------------+----------------------------------------------------------|
|5.5 |Код клинико-экономической группы |/--------------------------\ |
| | || | | | | | | | | | | | | || |
| | |\--------------------------/ |
|-------+-----------------------------------+----------------------------------------------------------|
|5.6 |Код стандарта оказанной ВМП | /-------------\ /-------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | \-------------/ \-------------/ |
| | | (основной) (дополнительный) |
|-------+-----------------------------------+----------------------------------------------------------|
|5.7 |Результат госпитализации | /-\ 1 - выздоровление, 2 - улучшение, |
| | | | | 3 - без перемен, 4 - ухудшение, |
| | | \-/ 5 - летальный исход |
|-------+-----------------------------------+----------------------------------------------------------|
|5.8 |Рекомендовано | /-\ 1 - восстановленное лечение, |
| | | | | 2 - повторная госпитализация |
| | | \-/ |
|-------+-----------------------------------+----------------------------------------------------------|
|5.9 |ФИО должностного лица |/---------------------------------------------------\ |
| | || | |
| | |\---------------------------------------------------/ |
|-------+-----------------------------------+----------------------------------------------------------|
|5.10 |Наименование должности |/---------------------------------------------------\ |
| | || | |
| | |\---------------------------------------------------/ |
|-------+-----------------------------------+----------------------------------------------------------|
|5.11 |Подпись должностного лица | /----------------------------\ |
| | | | | М.П. |
| | | \----------------------------/ |
\------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
\---------------------------------/
6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ
/---------------------------------------------------------------------------------------------------\
| | /---\ /-----------------------\ |
|6.1 |Завершение лечения по ВМП | | 6.1.2. Отказано | | |
| | \---/ \-----------------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
|6.2 |Реабилитация после |
| |оказания ВМП /-\ 1. в ЛПУ, |
| | | | 2. санаторно-курортном учреждении |
| | \-/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
|6.3 | /---------------\ |
| |Дата принятия решения о реабилитации | | |/| | |/| | | |
| | \---------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
|6.4 | /-------------------------------------------------------\ |
| |ФИО должностного лица | | |
| | \-------------------------------------------------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
|6.5 | /-------------------------------------------------------\ |
| |Наименование должности | | |
| | \-------------------------------------------------------/ |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------|
|6.6 | /---------------------------------------\ |
| |Подпись должностного лица | | М.П. |
| | \---------------------------------------/ |
\---------------------------------------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
\---------------------------------/
Документы, необходимые для оказания ВМП
|
1. |
/---------------------------------\ | | \---------------------------------/ |
/-----------------\ | | \-----------------/ |
|
2. |
/---------------------------------\ | | \---------------------------------/ |
/-----------------\ | | \-----------------/ |
|
3. |
/---------------------------------\ | | \---------------------------------/ |
/-----------------\ | | \-----------------/ |
|
4. |
/---------------------------------\ | | \---------------------------------/ |
/-----------------\ | | \-----------------/ |
|
5. |
/---------------------------------\ | | \---------------------------------/ |
/-----------------\ | | \-----------------/ |
|
6. |
/---------------------------------\ | | \---------------------------------/ |
/-----------------\ | | \-----------------/ |
|
7. |
/---------------------------------\ | | \---------------------------------/ |
/-----------------\ | | \-----------------/ |
|
8. |
/---------------------------------\ | | \---------------------------------/ |
/-----------------\ | | \-----------------/ |