Приложение N 5. Выписка из истории болезни

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан в медицинские
организации для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи с использованием
специализированной информационной системы"

                Выписка из истории болезни N _________

Ф.И.О. _________________________________________________________________,

дата рождения _____________, адрес _____________________________________,

находился в отделении ___________________________________________________

с ___ по ____ с диагнозом _______________________________________________

поступил в экстренном (плановом) порядке с жалобами на __________________

_________________________________________________________________________

Анамнез

заболевания _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез жизни ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объективный статус ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Переносимость лекарственных средств _____________________________________

АД при поступлении _______________, АД при выписке ______________________

ОБСЛЕДОВАНИЯ при выписке:

Общий анализ крови _______________ ______________________________________

                       (дата)

Общий анализ мочи  _______________ ______________________________________

                       (дата)

_________________________________________________________________________

билирубин _______________________ диастаза мочи _________________________

холестерин ______________________ сахар крови ___________________________

липопротеиды ____________________ СРБ ___________________________________

мочевина ________________________ сиаловые кислоты ______________________

креатинин _______________________ ревмофактор ___________________________

АлТ _____________________________ протромбин ____________________________

АсТ _____________________________ время свёртывания _____________________

белок ___________________________ общий КФК _____________________________

белковые фракции ________________ фибриноген ____________________________

сывороточное железо _____________ гематокрит ____________________________

мочевая кислота _________________ _______________________________________

_________________________________ _______________________________________

_________________________________ _______________________________________

ЭКГ _____________ _______________________________________________________

       (дата)

Анализы крови на RW, ВИЧ, HCV

_________________________________________________________________________

Рентгенография органов грудной клетки ____________ ______________________

                                         (дата)

_________________________________________________________________________

Ультразвуковое исследование ____________ ________________________________

                               (дата)

_________________________________________________________________________

Фиброгастроскопия ____________ __________________________________________

                    (дата)

_________________________________________________________________________

Ирригоскопия ____________ _______________________________________________

               (дата)

_________________________________________________________________________

Консультация специалистов ___________ ___________________________________

                            (дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проведено лечение _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выписан в удовлетворительном (средней тяжести, тяжёлом) состоянии.

Рекомендации при выписке ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации о необходимости оказания ВМП _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Больной направляется на Комиссию УЗО по отбору больных  на  оказание  ВМП

для решения вопроса о необходимости оказания ВМП.

       Главный врач (уполномоченное должностное лицо) ___________________

                                Заведующий отделением ___________________

                                         Лечащий врач ___________________

"____" _______________ 20 ___г.

             М.п