Приложение N 2. Заявление (при личном обращении)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан в медицинские
организации для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи с использованием
специализированной информационной системы"

                                    Начальнику управления здравоохранения

                                              Тамбовской области

                                    _____________________________________

                                                    (ФИО)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

гражданин (ка) РФ, _________ года  рождения,   зарегистрированный(ая)  по

адресу __________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: серия _________ N ____________________

ВЫДан (кем, когда) _____________________________________________________,

прошу оказать мне высокотехнологичную медицинскую  помощь  по  профилю  в

медицинских организациях Российской Федерации.

Контактный телефон: ___________________

Электронный адрес (при наличии) _____________________

Подпись заявителя ___________________    Дата заполнения ________________