Приложение N 2. Заявление на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций, претендующих на предоставление субсидий из бюджета Тамбовской области в 2014 году, в рамках реализации подпрограммы "Наследие" государственной программы Тамбовской области "Развитие культуры" на 2014 - 2020 годы

Приложение N 2
Утверждено приказом
управления культуры и
архивного дела области
от 28 июля 2014 г. N 197

Дата, исходящий номер            В  комиссию   управления  культуры  и

                                 архивного дела области по конкурсному

                                 отбору  некоммерческих   организаций,

                                 претендующих  на   получение субсидий

                                 из  бюджета   Тамбовской  области,  в

                                 рамках     реализации    подпрограммы

                                 "Наследие"  государственной программы

                                 Тамбовской области "Развитие культуры"

                                 на 2014 - 2020 годы

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           на  участие  в  конкурсном  отборе  некоммерческих

      организаций, претендующих на предоставление субсидий из бюджета

     Тамбовской области в 2014 году, в рамках реализации подпрограммы

     "Наследие" государственной программы Тамбовской области "Развитие

                     культуры" на 2014 - 2020 годы

     1.  Ознакомившись  с  Порядком  определения  объема и предоставления

субсидий  из  бюджета  Тамбовской области некоммерческим организациям, не

являющимся   государственными  (муниципальными)  учреждениями,  в  рамках

реализации  подпрограммы  "Наследие" государственной программы Тамбовской

области    "Развитие    культуры"    на   2014 - 2020 годы,  утвержденным

постановлением   администрации  области  от  25.07.2014  N 812,  приказом

управления  культуры  и  архивного  дела Тамбовской области от 28.07.2014

N 197   "О  проведении  конкурсного  отбора  некоммерческих  организаций,

претендующих  на  предоставление субсидий из бюджета Тамбовской области в

2014 году,  в  рамках  реализации подпрограммы "Наследие" государственной

программы Тамбовской области "Развитие культуры" на 2014 - 2020 годы"____

_________________________________________________________________________

                     (наименование Претендента)

(далее - Претендент) сообщает о согласии участвовать в конкурсном отборе

и направляет настоящее заявление.

     2. Просим предоставить субсидию в размере___________________________

(_______________________________________________________________) рублей.

1.	Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2.	Дата регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4.	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	Юридический адрес
	Фактический адрес
7.	Телефон
	Факс
	E-mail
	Адрес интернет-сайта организации
8.	Ф.И.О. руководителя организации
9.	Ф.И.О. главного бухгалтера организации
10.	Реквизиты организации: ИНН/КПП
	ОГРН
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
	Юридический адрес банка
11.	Основные направления деятельности (не более 3)
12.	Наименование программы (проекта), предлагаемой к реализации, связанной с сохранением, реконструкцией, ремонтом, благоустройством и популяризацией мест и зданий, имеющих историческое, культовое, культурное значение
13.	Обоснование необходимости реализации программы (проекта)
14.	Цели и задачи программы (проекта)
15.	Полная стоимость программы (проекта)
16.	Имеющиеся средства (в том числе привлеченные)
17.	Запрашиваемая сумма, программные мероприятия и сроки их реализации
18.	Механизм распространения информации о программе (проекте) и результатах ее реализации

     3.  В  случае  принятия  решения  о предоставлении субсидии берем на

себя    обязательство    выполнять    условия   предоставления  субсидий,

определенные  Порядком  определения  объема  и предоставления субсидий из

бюджета  Тамбовской  области  некоммерческим  организациям, не являющимся

государственными   (муниципальными)  учреждениями,  в  рамках  реализации

подпрограммы  "Наследие"  государственной  программы  Тамбовской  области

"Развитие  культуры"  на  2014 - 2020 годы,  утвержденным  постановлением

администрации  области  от 25.07.2014 N 812, Соглашением о предоставлении

субсидии и настоящим заявлением.

     4. Настоящим заявлением подтверждаем, что:

     являемся  некоммерческой организацией, зарегистрированной в качестве

юридического  лица  на  территории  Тамбовской  области, осуществляющей в

соответствии  с  учредительными  документами,  деятельность,  связанную с

сохранением,  реконструкцией, ремонтом, благоустройством и популяризацией

мест и зданий, имеющих историческое, культовое, культурное значение;

     не  являемся  государственным  или  муниципальным учреждением;

     имеем  собственные  средства и ресурсы для осуществления деятельности,

связан