Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ управления здравоохранения Тамбовской области от 11 августа 2014 г. N 1077 "Об утверждении форм документов, необходимых для реализации права гражданина на выбор медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Тамбовской области медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов"
- Приложение N 3. Уведомление медицинской организации (страховой медицинской организации о принятии гражданина на медицинское обслуживание
Приложение N 3. Уведомление медицинской организации (страховой медицинской организации о принятии гражданина на медицинское обслуживание
Приложение N 3
Утверждено приказом
управления здравоохранения области
от 11 августа 2014 г. N 1077
Главному врачу медицинской организации
(Руководителю страховой медицинской
организации)
______________________________________
______________________________________
(наименование медицинской организации
(страховой медицинской организации)
______________________________________
______________________________________
(Ф.И.О. главного врача (руководителя)
страховой медицинской организации)
Уведомление
медицинской организации (страховой медицинской организации
о принятии гражданина на медицинское обслуживание
Уведомляем Вас о принятии на медицинское обслуживание
в _______________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения здравоохранения)
гражданина ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(-ую) по адресу:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Основание для прикрепления на медицинское обслуживание: письменное
заявление гражданина о выборе медицинской организации.
"________" _______________20____г.
Главный врач _____________/______________________________
подпись расшифровка подписи
М.П.