Приложение N 3. Уведомление медицинской организации (страховой медицинской организации о принятии гражданина на медицинское обслуживание

Приложение N 3
Утверждено приказом
управления здравоохранения области
от 11 августа 2014 г. N 1077

                                   Главному врачу медицинской организации

                                   (Руководителю страховой медицинской

                                   организации)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование медицинской организации

                                     (страховой медицинской организации)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (Ф.И.О. главного врача (руководителя)

                                      страховой медицинской организации)

                               Уведомление

      медицинской организации (страховой медицинской организации

           о принятии гражданина на медицинское обслуживание

Уведомляем Вас о принятии на медицинское обслуживание

в _______________________________________________________________________

       (наименование государственного учреждения здравоохранения)

гражданина ______________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающего(-ую) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание  для  прикрепления  на  медицинское   обслуживание:  письменное

заявление гражданина о выборе медицинской организации.

"________" _______________20____г.

Главный врач _____________/______________________________

                подпись          расшифровка подписи

М.П.