Приложение N 1. Заявление о выборе гражданином медицинской организации (врача), оказывающей первичную медико-санитарную помощь

Приложение N 1
Утверждено приказом
управления здравоохранения области
от 11 августа 2014 г. N 1077

                                            Главному врачу (руководителю)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (наименование медицинской организации)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выборе гражданином медицинской организации (врача),

            оказывающей первичную медико-санитарную помощь

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

               (адрес постоянного места жительства)

нахожусь на медицинском обслуживании в _________________________________,

                            (наименование медицинской организации, адрес)

застрахованный(-ая) по обязательному медицинскому страхованию в

________________________________________________________________________,

          (наименование страховой медицинской организации)

________________, полис обязательного медицинского страхования (временное

свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского

страхования) ____________________________________________________________

                                    (серия, номер)

выдан______________, настоящим подтверждаю выбор ________________________

      (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

              (наименование медицинской организации)

а также участкового врача _______________________________________________

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача)

для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу.

С количеством граждан, выбравших ________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. врача-терапевта (педиатра) участкового, врача общей практики

                          (семейного врача)

ознакомлен(а).

Дата ___________                                     ____________________

                                                           (подпись)