Приложение 1. Заявление (для физических лиц)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление сведений
о ранее приватизированном имуществе"

                   Образец заявления физического лица

                                                             Главе района

                                       __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                               (полностью Ф.И.О.)

имеющий(ая) паспорт серии _______ N ____________ код подразделения______,

________________________________________________________________________,

   (наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

выдан "_____"__________ ______г. _______________________________________,

                                          (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

действующий(ая) от имени <*>

________________________________________________________________________,

         (полностью Ф.И.О. физического лица, от имени которого

                        действует представитель)

имеющего(ей) паспорт серии <*>_______ N <*> ________код подразделения <*>

________, ______________________________________________________________,

                       (наименование и реквизиты иного документа,

                                удостоверяющего личность)

выдан <*> "____" ___________ ____г. ____________________________________,

                                            (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

      (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

Прошу выдать информацию о следующем имуществе:

Наименование имущества __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения имущества ________________________________________

Инвентарный номер <**> __________________________________________________

Год ввода в эксплуатацию <**> ___________________________________________

Остаточная стоимость <**> _______________________________________________

К настоящему заявлению прилагаю <*>:

N N п/п	Реквизиты документа	Подлинник	Копия

Контактный телефон ______________, факс _________________,

адрес электронной почты _________________________________.

Информацию прошу (нужное отметить в квадрате):

     - Выдать лично

     - Направить по почте

     - Выдать представителю

     - представителю Направить по почте

_________________ ______________________________

      (подпись)          (полностью Ф.И.О.)

Дата "______" ____________________ ___________г.

____________________________

<*> Заполняется, если от имени физического лица действует представитель.

<**> При отсутствии данной информации у заявителя не заполняется.