Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 2 ноября 2017 г. - Приказ управления образования и науки Тамбовской области от 31 октября 2017 г. N 3063

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "выдача разрешения на
раздельное проживание попечителя с
несовершеннолетним подопечным,
достигшим шестнадцати лет"
(с изменениями от 19 мая, 5 октября 2015 г., 31 октября 2017 г.)

                                                Главе администрации

                                      ___________________________________

                                      указать наименование муниципального

                                                   образования

                                      ___________________________________

                                            (Ф.И.О. (при наличии),

                                             дата рождения полностью)

                                      место жительства:

                                      ___________________________________

                                      адрес места фактического проживания

                                      Документ,  удостоверяющий личность:

                                      ___________________________________

                                      наименование,  серия, номер,  когда

                                                   и кем выдан

                                      Телефон ___________________________

                               Заявление.

     Прошу    в    соответствии  с  п. 2  статьи 36 Гражданского  кодекса

Российской    Федерации    разрешить  раздельное  проживание  моему  (ей)

несовершеннолетнему (ей) подопечному (ой)

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка)

достигшему  (ей)  16 летнего  возраста,   в   отношении   которого   мною

установлено попечительство ______________________________________________

            (реквизиты документов, устанавливающих опеку (попечительство)

________________________________________________________________________,

в связи с

_________________________________________________________________________

                           (указать причину)

Дата подачи заявления: "____" _____________ 20___ года

Подпись заявителя      _______________________________