Приложение. Заявление о проведении массового мероприятия

Приложение
к Регламенту
взаимоотношений администрации района,
физических, юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей при
подготовке и проведении массовых мероприятий
на территории Мордовского района

                                Главе района С.В. Манну

                                _________________________________________

                                (фио либо наименование юридического лица)

                                адрес: __________________________________

                                _________________________________________

                                (место проживания либо юридический адрес)

                                Документ, удостоверяющий личность:

                                _________________________________________

                                (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                                Документ, удостоверяющий создание

                                юридического лица: ______________________

                                _________________________________________

                                (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                                Руководитель: ___________________________

                                Контактный телефон: _____________________

                                E-mail: _________________________________

                                Факс: ___________________________________

                                  Заявление

                     о проведении массового мероприятия

_________________________________________________________________________

  (ФИО или наименование организации - организатора массового мероприятия)

_________________________________________________________________________

              уведомляет Вас о том, что намерен(ы) провести

_________________________________________________________________________

                           (наименование мероприятия)

"___" _________ года с _____ часов до "___" _________ года ________ часов

по адресу: ______________________________________________________________

с количеством участников ______________ человек.

Вид массового мероприятия _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответственные за проведение мероприятия и соблюдение порядка ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., паспортные данные)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (адрес и контактный телефон)

Форма обеспечения на мероприятии:

- общественного порядка и безопасности граждан __________________________

_________________________________________________________________________

- оказания медицинской помощи ___________________________________________

- уборки территории _____________________________________________________

- пожарной безопасности (по необходимости) ______________________________

Применение пиротехнических изделий ______________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать используются или не используются)

Использование звукоусиливающих технических средств ______________________

_________________________________________________________________________

              (указать используются или не используются)

"___" ____________                                     __________________

                                                             (подпись)

Заявление согласовано

Межмуниципальный отдел

МВД Российской Федерации "Мордовский"

_________________________________________________________________________

                     ФИО, должность подпись, дата

Филиал ТОГКУ

Пожарно-спасательный центр

Пожарная часть N 22 по охране р.п. Мордово

_________________________________________________________________________

                    ФИО, должность подпись дата