Приложение N 1. Заявление о предоставлении архивной информации по тематическому запросу

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение запросов юридических и
физических лиц о предоставлении
архивной информации"

                                    Главе Тамбовского района

                                    Заявитель ___________________________

                                    _____________________________________

                                    для физических лиц: Ф.И.О. полностью,

                                     (для юридических лиц: наименование)

                                    _____________________________________

                                           почтовый индекс, адрес

                                    _____________________________________

                                    адрес электронной почты (при наличии)

                                    _____________________________________

                                      контактный телефон (при наличии)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать копию постановления (решения, распоряжения) от _______ N ___

                  указать год поиска архивной информации, если неизвестны

                  номер и дата документа

принятое ________________________________________________________________

             наименование организации (администрацией Тамбовского района,

                 администрацией сельских и поселковых Советов и т.п.)

содержание документа: ___________________________________________________

                   (о предоставлении квартиры, замене квартиронанимателя,

                    выделении земельного участка и т.п.)

_________________________________________________________________________

            раскрыть тему запроса с указанием поисковых данных

                   (Ф.И.О., адрес, номер участка и др.)

Документы прошу выдать на руки (направить по почте) - нужное подчеркнуть

На обработку моих персональных данных согласен __________________________

                                                    Подпись заявителя

                                               __________________________

                                                          Дата

Отметка о получении документов на руки: _________________________________

                                                дата подпись

Предъявлен:______________________________________________________________

      документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

  документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,

_________________________________________________________________________

             содержащей персональные данные о третьих лицах