Приложение N 2. Заявление о предоставлении архивной информации по запросу социально-правового характера

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение запросов юридических и
физических лиц о предоставлении
архивной информации"

                                    Главе Тамбовского района

                                    Заявитель ___________________________

                                    _____________________________________

                                    для физических лиц: Ф.И.О. полностью,

                                     (для юридических лиц: наименование)

                                    _____________________________________

                                           почтовый индекс, адрес

                                    _____________________________________

                                    адрес электронной почты (при наличии)

                                    _____________________________________

                                      контактный телефон (при наличии)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать архивную справку, подтверждающую ___________________________

                                        (трудовой стаж, заработную плату,

                                         награждение и др.)

_________________________________________________________________________

                     Ф.И.О. (в запрашиваемый период)

за время работы в _______________________________________________________

                             (полное наименование организации)

в должности _____________________________________________________________

за период работы с __________________________ по ________________________

ПРИМЕЧАНИЕ: _____________________________________________________________

              (указывается наличие и длительность декретного отпуска,

                              дата рождения ребенка)

Документы прошу выдать на руки (направить по почте) - нужное подчеркнуть

На обработку моих персональных данных согласен __________________________

                                                    Подпись заявителя

                                               __________________________

                                                   Дата подачи запроса

Отметка о получении документов на руки: _________________________________

                                                дата подпись

Предъявлен:______________________________________________________________

      документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

  документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,

_________________________________________________________________________

             содержащей персональные данные о третьих лицах