Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача специального разрешения на движение по
автодорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов, в случае, если
маршрут, часть маршрута указанного транспортного средства
проходят по автомобильным дорогам местного значения, участками
таких автомобильных дорог, по автодорогам местного значения,
расположенных на территориях одного, двух и более поселений в
границах муниципального района, при условии, что маршрут такого
транспортного средства проходит в границах Уваровского района
Тамбовской области и указанный маршрут, часть указанного
маршрута не проходят по автомобильным дорогам федерального или
регионального значения, участкам таких автомобильных дорог"

          Реквизиты заявителя                   Главе Уваровского района

(наименование, адрес (местонахождение)             Тамбовской области

 - для юридических лиц, Ф.И.О., адрес

места жительства - для индивидуальных          __________________________

  предпринимателей и физических лиц)                    (ф.и.о.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           на получение специального разрешения на движение по

      автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего

         перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства*

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок На количество поездок

с

по

Характеристика груза Наименование**

Делимый

да Габариты

нет масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)).

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояние между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда)

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/ч)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

_________________           _________________           _________________

   (должность)                  (подпись)                    (фамилия)

     * для российских владельцев транспортных средств

     ** в   графе    указывается   полное  наименование  груза,  основные

характеристики,  марка,  модель,  описание  индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления)