Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 19 мая 2014 г. N 3957 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Принятие решения в предоставлении

или отказе в предоставлении земельных

участков для индивидуального жилищного

строительства многодетным семьям" на

территории городского округа -

город Тамбов"

(с изменениями от 30 декабря 2013 г., 19 мая 2014 г.)

                                      Главе администрации  города Тамбова

                                      Заявитель

                                      ___________________________________

                                          (Ф.И.О., паспортные данные)

                                      ___________________________________

                                               физического лица

                                      ___________________________________

                                      почтовый индекс и адрес проживания)

                                      Тел. ______________________________

                                      e-mail ____________________________

                                   Заявление

Прошу предоставить земельный участок, расположенный по адресу: __________

______________________________________________, площадью __________ кв м,

с кадастровым номером _______________________________ для индивидуального

жилищного строительства на праве общей долевой собственности на основании

_________________________________________________________________________

         (указать документы, подтверждающие право получения

_________________________________________________________________________

              земельного участка в собственность)

Информацию   о   результате  предоставления  муниципальной  услуги  прошу

направить _______________________________________________________________

          (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата _______________               Подпись заявителя ____________________

                                    Согласие

                      на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

            Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

адрес проживания ________________________________________________________

паспорт ________________, выдан _________________________________________

          серия, номер                        когда, кем

даю согласие администрации города Тамбова (г. Тамбов, ул. Коммунальная, 6)

и комитету архитектуры, развития  и  реконструкции  администрации  города

Тамбова (г. Тамбов, ул. К. Маркса/Коммунальная, д. 146/11) в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных данных"  на

обработку   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),   обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  способами,  не

противоречащими   закону,  моих  персональных данных/персональных  данных

________________________________________________, законным представителем

                  Ф.И.О.

которого я являюсь на основании ________________________________________,

            (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

      (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

_________________________________________________________________________

       родственных отношений, документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

    (паспорт, свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах,

_________________________________________________________________________

  сведений об имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой

_________________________________________________________________________

                  формы хронического заболевания и др.),

в   целях   предоставления   муниципальной  услуги  "Принятие  решения  о

предоставлении   земельного   участка   для   индивидуального   жилищного

строительства"на территории городского округа - город Тамбов.

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.

"___" ___________ 20___ г.                _______________________________

                                  (подпись лица (законного представителя)