Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных совершеннолетнего

Приложение N 5
к Положению
о проведении городского конкурса
на лучшее студенческое общежитие
2014 года среди средних специальных
учебных заведений города Тамбова

                                 Согласие

            на обработку персональных данных совершеннолетнего

Я, _____________________________________________________________________,

                     фамилия, имя, отчество

проживающий (ая) по адресу, _____________________________________________

                                    место регистрации

_________________________________________________________________________

____________________________________ серия ____________ номер ___________

наименование документа, удостоверяющего личность

выдан ___________________________________________________________________

дата выдачи __________________________ выражаю свое согласие на обработку

следующих моих персональных данных:  фамилия,  имя, отчество, год, месяц,

место рождения, адрес регистрации, образование, профессия, место  работы,

должность,  место  учебы  и  любая  иная  информация,  относящаяся к моей

личности, доступная или  известная  в  любой  конкретный  момент  времени

(далее - персональные данные) комитету  образования  администрации города

Тамбова (далее - оператор) для оформления  всех  необходимых  документов,

требующихся в процессе подготовки и  проведения  городского  конкурса  на

лучшее студенческое общежитие 2014 года среди средних специальных учебных

заведений города Тамбова, а также  последующих мероприятий, сопряженных с

конкурсом    путем    сбора,    систематизации,   накопления,   хранения,

использования, распространения (в том  числе  передачи), обезличивания, а

также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование,  уничтожение и

осуществление  иных  действий  с  моими  персональными  данными  с учетом

действующего   законодательства  как  ручным,  так  и  автоматизированным

способами  на  срок  с  1  ноября  2014 года до истечения сроков хранения

соответствующей  информации  или   документов,  содержащих  информацию  с

персональными данными, установленных  оператором.  Я  оставляю  за  собой

право  в  случае  неправомерного  использования  предоставленных   данных

согласие отозвать, предоставив в адрес оператора письменное заявление.

Настоящим я подтверждаю, что  в   случае   необходимости   предоставления

персональных данных для достижения указанных выше  целей  третьим  лицам,

оператор   вправе   в   необходимом   объеме  раскрывать  для  совершения

вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные

данные) таким третьим лицам, их агентам и иным  уполномоченным  лицам,  а

также  предоставлять  таким  лицам  соответствующие документы, содержащие

такую   информацию,   для  обработки  персональных  данных  на  основании

настоящего согласия.

____________ ____________________ /_____________________________________/

   дата            подпись                            ФИО