Приложение. Заявка на участие в городском конкурсе "Новогодний город"

Приложение
к Положению
о порядке организации и проведения
городского конкурса "Новогодний город"

                                  Заявка

               на участие в городском конкурсе "Новогодний город"

Ф.И.О. участника смотра-конкурса - частное лицо, инициативная группа жителей, управляющие жилищные компании (указываются Ф.И.О. представителей полностью; для участников школьного возраста указываются Ф.И.О. число, месяц и год рождения)
Юридический адрес, почтовый адрес, контактные телефоны
Название номинации (категории), в которой планируется принять участие (нужное подчеркнуть)	"Зимний двор" (I, II, III категории) "Новогодняя игрушка" "Новогодняя фантазия"
Желаемые сроки просмотра конкурсной комиссией
Дата подачи заявки
Подпись (печать, если юридическое лицо)

                                  Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                     Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                       адрес проживания

паспорт ____________, выдан _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                       серия, номер когда, кем

даю согласие ____________________________________________________________

                     (наименование оператора персональных данных)

в   соответствии   с    Федеральным законом от   27.07.2006 N 152-ФЗ   "О

персональных данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение     (обновление,   изменение),    использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение) способами,  не  противоречащими  закону,  моих  персональных

данных (фамилия, имя,  отчество,  паспортные  данные,  адрес  проживания,

страховое свидетельство  обязательного  пенсионного страхования), с целью

проведения городского конкурса "Новогодний город" управлением по связям с

общественностью администрации города Тамбова  (г. Тамбов,  ул. Советская,

д. 182).

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует до марта 2015 года.

"___" _________ 2014 г.                        __________________________

                                                          (подпись)