Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Тамбова
от 2 декабря 2014 г. N 10410

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о предоставлении
земельных участков для строительства в
границах застроенной территории, в
отношении которой принято решение о
развитии, или об отказе в принятии такого
решения" на территории городского округа - город Тамбов

Главе администрации города Тамбова
Заявитель
	Полное наименование,
организационно-правовая форма ОКАТО/ОГРН/ИНН,/
КПП/ОГРНИП, наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учёт по месту нахождения обособленного подразделения, почтовый индекс и место нахождения юридического лица
Тел.
e-mail

                                  Заявление

Прошу предоставить земельный участок, расположенный в границах территории

ограниченной ул. _______________________________________________________,

площадью ______________ кв. м, в целях развития застроенной территории на

праве ______________________ на основании договора о развитии застроенной

        (указать вид права)

территории.

Обязанности,   предусмотренные     пунктами 3 - 5   части 3   статьи 46.2

Градостроительного кодекса РФ, выполнены в полном объёме:

     1. _________________________________________________________________

    (обязанности застройщика по подготовке проекта планировки застроенной

_________________________________________________________________________

      территории, (включая проект межевания застроенной территории)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

       (обязанности застройщика по созданию либо приобретению и передаче

_________________________________________________________________________

     в государственную или в муниципальную собственность благоустроенных

_________________________________________________________________________

            жилых помещений для предоставления гражданам,

_________________________________________________________________________

 выселяемым из жилых помещений, предоставленных по договорам социального

_________________________________________________________________________

      найма, договорам найма специализированных жилых помещений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (обязанности застройщика по уплате выкупной цены за жилые помещения в

_________________________________________________________________________

     многоквартирных домах, признанных аварийными и подлежащими сносу)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информацию   о   результате  предоставления  муниципальной  услуги  прошу

направить _______________________________________________________________

     (указывается способ получения ответа: выдать на руки, почтой и т.д.)

Дата _____________                    Подпись заявителя _________________

                                  Согласие

                     на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

              Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                           адрес проживания

паспорт ___________________, выдан ______________________________________

           серия, номер                      когда, кем

даю согласие администрации города  Тамбова  (г. Тамбов, ул. Коммунальная,

6) и комитету архитектуры, развития и реконструкции администрации  города

Тамбова (г. Тамбов, ул. К. Маркса/Коммунальная, д. 146/11) в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных" на

обработку   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),   обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  способами,  не

противоречащими закону,  моих  персональных  данных/ персональных  данных

________________________________________________, законным представителем

                 Ф.И.О.

которого я являюсь на основании ________________________________________,

            (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений

об имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

хронического заболевания и др.),

в целях предоставления на  территории  городского  округа - город  Тамбов

муниципальной   услуги   "Принятие  решения  о  предоставлении  земельных

участков для строительства в границах застроенной территории, в отношении

которой принято решение о развитии,  или  об  отказе  в  принятии  такого

решения" на территории городского округа - город Тамбов.

Согласие может быть  отозвано  мною  в  любое  время  на  основании моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.

"___" _________ 20___ г.          _______________________________________

                                 (подпись лица (законного представителя)"