Приложение N 2. Расписка в получении документов для предоставления на территории городского округа - город Тамбов муниципальной услуги "Принятие решения о присвоении адресов объектам адресации, изменении, аннулировании адресов или об отказе в принятии такого решения"

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Принятие решения о присвоении адресов
объектам адресации, изменении, аннулировании
адресов или об отказе в принятии такого решения"

                               Расписка

         в получении документов для предоставления на территории

          городского округа - город Тамбов муниципальной услуги

        "Принятие решения о присвоении адресов объектам адресации,

              изменении, аннулировании адресов или об

                 отказе в принятии такого решения"

Дата получения документов: ______________________________________________

Орган предоставления услуги: ____________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

            (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

Приняты от ______________________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. представителя)

Действующего по доверенности от _________________ N _____________________

Выданной ________________________________________________________________

Следующие документы

N	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (количество листов)	Копия (количество Листов)

N	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые находятся в распоряжении государственных органов, органов местного самоуправления и иных органов, участвующих в предоставлении муниципальной услуги, и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе	Предоставлен заявителем по собственной инициативе		Находится в распоряжении органа предоставления услуги либо будет получен в порядке межведомственного взаимодействия
		Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

Документы принял ________________________________________________________

                       (подпись сотрудника, принявшего документы)

Документы сдал

________________________________________           ______________________

   (Ф.И.О. заявителя (представителя)                        (подпись)

__________________________

 (дата выдачи расписки)

Дата выдачи итоговых документов _________________________