Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 31 октября 2013 г. N 9117 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной помощи для отдельных категорий

граждан в городе Тамбове в виде

единовременной денежной выплаты"

(с изменениями от 13 ноября 2012 г.
31 октября 2013 г)

                                   Главе администрации города Тамбова

                                   ______________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                   ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                   _____________________________________,

                                                  полностью)

                                   зарегистрированной (ого) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   тел.__________________________________

                                   e-mail________________________________

                              заявление.

 Прошу предоставить моей семье:__________________________________________

                                      (указать Ф.И.О. членов семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дополнительную  меру социальной  помощи в  виде  единовременной  денежной

выплаты в связи с тем, что ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС________________________________

ИНН________________________________ (для индивидуальных предпринимателей)

Подпись                                                    Дата

Заявление принял:____________

Документы проверил____________

Прошу отказ в предоставлении муниципальной услуги направить:

/-\ По почте

\-/

/-\ Электронная почта

\-/

/-\ Телефонный звонок

\-/

Сведения об иных лицах, не являющихся  заявителями, которые при обращении

за получением муниципальной услуги заявитель дополнительно предоставляет:

документы,  подтверждающие  получение   согласия  указанных  лиц  или  их

законных представителей на обработку персональных данных указанных лиц:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Паспортные данные	Подпись

Цель обработки данных: предоставление дополнительных мер социальной помощи.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: данные о доходах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: расчет среднедушевого дохода семьи.

Срок, в течение которого действует согласие и порядок его отзыва: действует на время предоставления муниципальной услуги, отзыв на основании заявления субъекта.

Расписка в получении документов для предоставления муниципальной услуги "Предоставление дополнительной меры социальной помощи для отдельных категорий граждан в городе Тамбове в виде единовременной денежной выплаты"

Орган предоставления услуги:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

              (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от:

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя ___________________________________________________,

действующего по доверенности от ___________________ N __________________,

выданной ________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые орган предоставления услуги запрашивает в порядке межведомственного взаимодействия и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе	Предоставлен заявителем по собственной инициативе		Будет получен в порядке межведомственного взаимодействия
		Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а)

_________________________________                ________________________

  (Ф.И.О., должность сотрудника,                          (подпись)

      принявшего документы)

Документы сдал(а)

__________________________________               ________________________

(Ф.И.О. заявителя (представителя)                         (подпись)

Дата выдачи расписки __________________________________

Дата предоставления услуги __________________________________

Дата выдачи итогового(ых) документа(ов) __________________________________