Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставление муниципальной
услуги "Предоставление дополнительной
меры социальной помощи для отдельных
категорий граждан города Тамбова в виде
комплекса услуг (педагогических, психологических,
культурно-досуговых и правовых)"
Директору муниципального казенного
учреждения "Центр предоставления
дополнительных мер социальной помощи
и работы с отдельными категориями
граждан города Тамбова"
____________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
зарегистрированной (ого) по
адресу: ____________________________
____________________________________
фактически проживающей (его) по
адресу: ____________________________
____________________________________
телефон ____________________________
e-mail _____________________________
Заявление
Прошу зачислить меня (моего ребенка) ____________________________________
___________________________________________________________ года рождения
в отделение _____________________________________________________________
и предоставить комплекс услуг (педагогических, психологических, культурно
-досуговых и правовых), в связи с тем, что ______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата _______________ Подпись __________________
Согласие иных лиц, не являющихся заявителем, или их законных
представителей на обработку персональных данных указанных лиц при
обращении за получением муниципальной услуги:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Адрес регистрации |
Паспортные данные |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цель обработки данных: предоставление дополнительных мер социальной
помощи.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: мои
фамилия, имя, отчество, адрес и иная информация, относящаяся к моей
личности, доступная либо известная в любой конкретный момент времени
уполномоченной организации.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается
согласие: в случае необходимости предоставления моих персональных данных
для предоставления педагогических услуг третьему лицу, а равно как при
привлечении третьих лиц к оказанию услуги в данных целях, передаче МКУ
"ЦДСП" принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, МКУ "ЦДСП"
вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных
действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким
третьим лицам, их представителям и иным уполномоченным ими лицам, а также
предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую
информацию.
Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается
данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих
изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку моих
персональных данных на основании настоящего согласия и передачу
информации обо мне и моих персональных данных МКУ "ЦДСП".
Срок, в течение которого действует согласие и порядок его отзыва:
действует на время предоставления муниципальной услуги, отзыв на
основании заявления субъекта.
Расписка
в получении документов для предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры социальной помощи для отдельных
категорий граждан в городе Тамбове в виде комплекса услуг
(педагогических, психологических, культурно-досуговых и правовых)"
Орган предоставления услуги: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
Мною, ___________________________________________________________________
(должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)
приняты от
Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________
Ф.И.О. представителя ___________________________________________________,
действующего по доверенности от ________________________ N _____________,
выданной ________________________________________________________________
следующие документы:
N п/п |
Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно |
Оригинал (кол-во листов) |
Копия (кол-во листов) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Документы принял(а)
___________________________________________________________ _____________
(Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего документы) (подпись)
Документы сдал(а)
________________________________________________________ ________________
(Ф.И.О., заявителя (представителя) (подпись)
Дата выдачи расписки _____________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.