Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Тамбова
от 31 декабря 2014 г. N 11781

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование сохранения жилого помещения
в переустроенном и (или) перепланированном
состоянии и приемки в эксплуатацию жилого
помещения" на территории городского
округа - город Тамбов

                                       Главе администрации города Тамбова

                                       А.Ф. Боброву

                                Заявление <*><**>

Мы, зарегистрированные в жилом помещении N ________ жилого дома N _______

по ул. _________________________________________________________________,

не возражаем против сохранения в переустроенном и (или) перепланированном

состоянии и приемки в эксплуатацию  жилого  помещения  в  соответствии  с

данными технического паспорта ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа технической инвентаризации, которым составлен

             технический паспорт перепланированного и (или)

                     переустроенного жилого помещения)

от "___" _____________ _____ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), подписи всех граждан, проживающих в

данном жилом помещении:

     1. _________________________________ _______________________________

                (Ф.И.О. полностью)                   (Подпись)

_________________________________________________________________________

      (паспортные данные: серия, номер, сведения о дате выдачи паспорта

                          и выдавшем его органе)

     2. _________________________________ _______________________________

                (Ф.И.О. полностью)                    (Подпись)

_________________________________________________________________________

     (паспортные данные: серия, номер, сведения о дате выдачи паспорта

                          и выдавшем его органе)

<*> За несовершеннолетних детей в возрасте до 14 лет, за  недееспособных,

не полностью дееспособных заявление  подписывают  законные  представители

(родители, усыновители), опекуны с указанием  фамилии,  имени,  отчества,

адреса представителя, номера паспорта, сведений о дате выдачи паспорта  и

выдавшем его органе,  реквизитов  документов,  подтверждающих  полномочия

представителя. Несовершеннолетние в возрасте с 14  до 18 лет  подписывают

заявление  лично   с   согласия   законных   представителей   (родителей,

усыновителей),   попечителей.  За  временно  отсутствующего  члена  семьи

заявление  подписывает  его  представитель   на   основании   нотариально

заверенной доверенности с указанием фамилии,  имени,   отчества,   адреса

представителя, номера   паспорта,   сведений   о   дате выдачи паспорта и

выдавшем его органе, реквизитов доверенности.

<**> Заявитель несет ответственность за достоверность сведений  о  лицах,

зарегистрированных совместно с ним по месту его постоянного жительства.

Если заявитель указал в заявлении в качестве членов своей семьи  не  всех

граждан, зарегистрированных совместно с ним   по  месту  его  постоянного

жительства, он  обязан  представить  документы,  подтверждающие  правовые

основания проживания в этом  жилом  помещении  граждан,  не  указанных  в

заявлении."