Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации города Тамбова
от 31 декабря 2014 г. N 11794

"Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление, расторжение с гражданами
обязательств о сдаче (передаче) жилого
помещения муниципального жилищного фонда"
на территории городского округа - город Тамбов

                                   Генеральному директору муниципального

                                   казённого учреждения "Долговой центр"

                                   А.Н. Дороненкову

                                   392 000, г. Тамбов, ул. Сергеева-

                                   Ценского, д. 30.

                                   ______________________________________

                                                   (ФИО)

                                   ______________________________________

                                   проживающего (ей)_____________________

                                   ______________________________________

                                   тел. _________________________________

                                  Заявление

Я, ___________________________________________________, прошу расторгнуть

                         Ф.И.О.

обязательство о сдаче (передаче) жилого помещения муниципального жилищного

фонда, расположенного по адресу _________________________________________

________________________________________________________________________.

Лица, зарегистрированные в жилом помещении*:

Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения

Согласие на расторжение обязательства:

Данные о членах семьи заявителя			Данные паспорта			Подпись
Ф.И.О.	степень родства	дата рождения	номер	дата выдачи	кем выдан

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"____" ____________ 20___г.                             _________________

                                                             (подпись)

* Заявитель  несет  ответственность  за  достоверность  сведений о лицах,

зарегистрированных совместно с ним по месту его постоянного жительства.

Если заявитель указал в заявлении в  качестве  членов своей семьи не всех

граждан,  зарегистрированных  совместно  с  ним  по месту его постоянного

жительства, он обязан  представить  документы,  подтверждающие   правовые

основания проживания в этом  жилом  помещении  граждан,  не  указанных  в

заявлении.