Приложение N 2. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 12 ноября 2014 г. N 9740 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Заключение, изменение и расторжение

договоров социального найма жилых помещений,

договоров найма специализированных жилых

помещений" на территории городского округа -

город Тамбов

(с изменениями от 12 марта, 11 июля 2012 г.,
12 ноября 2014 г.)

                        Генеральному директору муниципального

                        казенного учреждения "Долговой центр"

                        А.Н. Дороненкову

                        392 000, г. Тамбов, ул. Сергеева-Ценского, д. 30.

                        _________________________________________________

                                             (ФИО)

                        _________________________________________________

                        проживающего (ей) _______________________________

                        _________________________________________________

                        тел. ____________________________________________

                        адрес электронной почты

                        _________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________________________________________, в связи с изменением состава

                    (Ф.И.О.)

семьи, (изменением технических характеристик помещения)  прошу  заключить

со мной дополнительное соглашение к договору от ______________ N ________

социального найма жилого помещения (договору  найма  специализированного

жилого помещения), расположенного по адресу: ____________________________

_______________.

Данные о членах семьи должника			Данные паспорта			Подпись
Ф.И.О.	степень родства	дата рождения	номер	дата выдачи	кем выдан

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ____________ 20___ г.                            _________________

                                                            (подпись) "