Приложение. Заявка-анкета для участия в городском конкурсе "Женщина года - 2014"

Приложение
к Положению
о порядке организации и проведения
городского конкурса "Женщина года - 2014"

Главе администрации города Тамбова

_________________________________

(фамилия, инициалы)

_________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя,

адрес места регистрации,

места жительства)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

                                 Заявка-анкета

            для участия в городском конкурсе "Женщина года - 2014"

Номинация _______________________________________________________________

Ф.И.О. участницы конкурса _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения "________" _________________ 19____ года

Образование _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы (при отсутствии - род занятий) _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о семье (с указанием возраста детей) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие наград (государственные награды, иные награды и знаки отличия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благотворительная или общественная деятельность _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жизненный девиз участницы конкурса ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        ________________                           _________________

             дата                                        подпись

                                   Согласие

                     на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                        Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                           адрес проживания

паспорт ____________________________ выдан ______________________________

                 когда,                             кем

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю согласие ____________________________________________________________

                     (наименование оператора персональных данных)

в соответствии  с   Федеральным   законом   от   27.07.2006 N 152-ФЗ   "О

персональных данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение      (обновление,     изменение),   использование,

распространение (в том числе  передачу),   обезличивание,   блокирование,

уничтожение) способами,  не  противоречащими  закону,  моих  персональных

данных (фамилия,  имя, отчество,  паспортные  данные,  адрес  проживания,

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования),  с  целью

проведения городского конкурса   "Женщина   года - 2014"  управлением  по

связям с общественностью администрации города  Тамбова   (г. Тамбов,  ул.

Советская, д. 182).

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует до мая 2015 года.

"___" _________ 2015 г.                        __________________________

                                                        (подпись)