Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе субъекта малого предпринимательства

Приложение 1
к Порядку
конкурсного отбора и предоставления
грантов начинающим субъектам малого
предпринимательства и гражданам,
планирующим открытие собственного
дела, осуществляющим или планирующим
осуществлять приоритетные виды
экономической деятельности

                                              Дата, исходящий номер

                                           _________________________

                                            В комиссию по конкурсному

                                          отбору начинающих субъектов

                                          малого предпринимательства и

                                         граждан, планирующих открытие

                                        собственного дела, осуществляющих

                                          или планирующих осуществлять

                                               приоритетные виды

                                            экономической деятельности

                                  Заявка

     на участие в конкурсном отборе субъекта малого предпринимательства

     1. Ознакомившись с  Порядком  конкурсного  отбора  и  предоставления

грантов начинающим  субъектам  малого  предпринимательства  и  гражданам,

планирующим открытие собственного дела,  осуществляющим  или  планирующим

осуществлять приоритетные виды экономической деятельности _______________

____________________________________________________ (далее - Претендент)

              (наименование Претендента)

сообщаю   о   согласии  участвовать  в  конкурсном  отборе  на  условиях,

определенных Порядком, и направляю настоящую заявку.

     2. Прошу предоставить грант  в  размере 150000 (сто пятьдесят тысяч)

рублей   в   целях    субсидирования   части   затрат,    предусмотренных

представленным бизнес-проектом.

1. Информация о Претенденте
1.1. Полное наименование Претендента:
1.2. Местонахождение:
1.3. Почтовый адрес:
1.4. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
1.5. ИНН/КПП:
1.6. Телефон/факс:
1.7. Расчетный счет N:
1.8. Полное наименование банка:
1.9. Корреспондентский счет N:
1.10. БИК:
1.11. Основной вид деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):
1.12. Среднесписочная численность работников за предыдущий год, чел.:
1.13. Среднесписочная численность работников за истекший квартал текущего года (нарастающим итогом с начала года), чел.:
1.14. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за истекший квартал текущего года без учета налога на добавленную стоимость (нарастающим итогом с начала года), тыс. руб.:
1.15. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента за истекший квартал текущего года (нарастающим итогом с начала года), руб.:
1.16. Акционеры (участники), имеющие более 5% в уставном капитале, и их доли в уставном капитале Претендента:
1.17. Ф.И.О., телефон руководителя:
1.18. Ф.И.О., телефон главного бухгалтера:
2. Информация о бизнес-проекте:
2.1. Краткое описание (сущность) бизнес-проекта: цель, этапы:
2.2. Срок реализации:
2.3. Сумма уплаченных налогов (тыс. руб.) первый год реализации бизнес-проекта второй год реализации бизнес проекта: третий год реализации бизнес проекта:
2.4. Предполагаемая среднесписочная численность работников в период реализации бизнес-проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), чел.:
2.5. Предполагаемая выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость в период реализации бизнес-проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), тыс. руб.:
2.6. Предполагаемая среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента в период реализации бизнес-проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), руб.:
3. Дополнительная информация:

     3. В случае принятия решения о предоставлении гранта  беру  на  себя

обязательство  выполнять  условия  предоставления  грантов,  определенные

Порядком, договором о предоставлении гранта и настоящей заявкой.

     4. Настоящей   заявкой  подтверждаю,  что являюсь  субъектом  малого

предпринимательства  и  не  имею  просроченной  задолженности  по  уплате

налогов и сборов перед бюджетами всех уровней;

     5. Настоящим гарантирую достоверность   представленных  в  заявке  и

прилагаемых к ней документах  сведений и  подтверждаю право администрации

Мичуринского   района,   запрашивать  в  уполномоченных   органах  власти

информацию, уточняющую представленные сведения.

Приложение: (документы согласно п. 5.1 Положения)

От Претендента: _________________________________________________________

                             (наименование Претендента)

Руководитель

____________________________ (__________________________________________)

    (подпись, печать)                           (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

____________________________ (__________________________________________)

       (подпись)                                (Ф.И.О.)