Приложение 3. Заявление (для юридических лиц)

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о технических
условиях подключения объектов капитального
строительства к сетям инженерно-технического
обеспечения"

                         Главе администрации района ______________

                         от ______________________________________

                           (наименование организации заявителя ТУ)

                         _________________________________________

                         (ФИО руководителя организации (заказчика))

                         адрес ___________________________________

                                      (адрес заявителя ТУ)

                         телефон _________________________________

                                 (контактный телефон заявителя ТУ)

                         реквизиты заявителя _____________________

                                             (юр. адрес, ИНН/КПП,

                                                     телефон)

                         _________________________________________

                         _________________________________________

                      ЗАЯВЛЕНИЕ

                (для юридических лиц)

Прошу подготовить Технические условия на подключение к сетям инженерно-технического обеспечения:

Цель обращения

(реконструкция, перепрофилирование, новое строительство, существующее здание)

Объект

(наименование, этажность, место положения, строительная площадь, строительный объем, назначение)

По видам:

- Водоснабжение (по данным проектной организации) всего

м3/час, в том числе:

холодное водоснабжение

м3/час, горячее водоснабжение

м3/час,

наружное пожаротушение

л/сек, внутреннее пожаротушение

л/сек.

- Водоотведение (хозяйственно-бытовая канализация) всего

м3/час.

(поверхностные стоки, по расчету проектной организации) всего

м3/час.

Планируемый срок ввода в эксплуатацию строящегося объекта -

квартал

год.

- Теплоснабжение (по данным проектной организации) всего

Гкал/час, в том числе:

отопление

Гкал/час, вентиляция

Гкал/час, горячее водоснабжение

Гкал/час.

Планируемый срок ввода в эксплуатацию строящегося объекта -

квартал

год.

- Электроснабжение (по данным проектной организации)

установленная мощность всего

кВт;

категория электроснабжения

уровень напряжения

В.

Планируемый срок ввода в эксплуатацию строящегося объекта -

квартал

год.

- Газоснабжение (по данным проектной организации) всего

нм3/час, в том числе

на нужды отопления

нм3/час.

- Наружное освещение: требуется

не требуется

.

- Благоустройство прилегающей территории: требуется

не требуется

.

К заявлению прикладываются копии перечисленных ниже документов:

- копии учредительных документов, а также документы, подтверждающие полномочия

лица, подписавшего заявление и доверенность на лицо, сдающее и получающее

документы;

- правоустанавливающие документы на земельный участок: постановление, договор

аренды, акт приема-передачи/свидетельство о государственной регистрации права (для

правообладателя земельного участка);

- согласие всех собственников (в том случае, если земельный участок находится в долевой

собственности);

- ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории населенного

пункта;

- топографический план земельного участка в масштабе 1:500;

- подробный расчет нагрузок;

- планируемые сроки строительства (реконструкции) и ввода в эксплуатацию строящегося

(реконструируемого) объекта.

Примечание: в том случае, если целью обращения является реконструкция здания

(строения) или подключение существующего здания (строения), тогда необходимо

приложить копии правоустанавливающих документов на объект капитального

строительства.

(должность руководителя организации)

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

дата

исполнитель (Ф.И.О., телефон)