Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе бизнес-проектов, претендующих на субсидирование части затрат, связанных с реализацией проектов в рамках муниципальной программы города Рассказово "Экономическое развитие и инновационная экономика"

Приложение 1
к Положению о конкурсном отборе
бизнес-проектов, претендующих
на субсидирование части затрат,
связанных с реализацией проектов
в рамках муниципальной программы
города Рассказово "Экономическое развитие
и инновационная экономика"на 2014 - 2020 годы

Дата, исходящий номер          В комиссию по конкурсному отбору

                               бизнес-проектов,  исходящий  номер

                               претендующих  на  субсидирование части

                               затрат, связанных с реализацией проектов в

                               рамках муниципальной программы города

                               Рассказово "Экономическое развитие и

                               инновационная экономика"

                             Заявка

     на  участие  в  конкурсном  отборе  бизнес-проектов, претендующих на

субсидирование  части  затрат,  связанных с реализацией проектов в рамках

муниципальной  программы  города  Рассказово  "Экономическое  развитие  и

                     инновационная экономика"

     1. Ознакомившись  с Положением  конкурсном  отборе  бизнес-проектов,

претендующих  на  субсидирование  части затрат,  связанных с  реализацией

проектов   в   рамках   муниципальной   программы    города    Рассказово

"Экономическое  развитие и  инновационная экономика"  на 2014 - 2020 годы

(далее - Положение),

_________________________________________________________________________

                 (наименование хозяйствующего субъекта)

     (далее  -  Претендент) сообщает о намерении участвовать в конкурсном

отборе  на  условиях,  определенных  Положением,  и  направляет настоящую

заявку.

     2.  Просим предоставить субсидирование части затрат, предусмотренных

представленным бизнес-проектом в размере

________________ (______________________________________________) рублей.

3. Информация о Претенденте:
3.1. Полное наименование Претендента:
3.2. Местонахождение:
3.3. Почтовый адрес:
3.4. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
3.5. ИНН/КПП:
3.6. Телефон/факс:
3.7. Расчетный счет N:
3.8. Полное наименование кредитной организации:
3.9. Корреспондентский счет N:
3.10. БИК:
3.11. Основной вид деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):
3.12. Средняя численность работников за предыдущий год, чел.:
3.13. Средняя численность работников за истекший квартал текущего года (нарастающим итогом с начала года), чел.:
3.14. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предыдущий год без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.:
3.15. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за истекший квартал текущего года без учета налога на добавленную стоимость (нарастающим итогом с начала года), тыс. руб.:
3.16. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента за предыдущий год, руб.:
3.17. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента за истекший квартал текущего года (нарастающим итогом с начала года), руб.:
3.18. Акционеры (участники), имеющие более 5% в уставном капитале, и их доли в уставном капитале Претендента:
3.19. Ф.И.О., телефон руководителя:
3.20. Ф.И.О., телефон главного бухгалтера:
4. Информация о бизнес-проекте:
4.1.Краткое описание (сущность) бизнес-проекта: цель, этапы:
4.2.Сумма бизнес-проекта, тыс. руб.
4.3.Освоено средств по реализации бизнес-проекта на дату подачи заявки, тыс. руб.
4.4.Срок реализации:
4.5.Срок окупаемости:
4.6.Планируемое количество созданных дополнительных рабочих мест в результате реализации бизнес-проекта, ед.
5. Информация о кредитном договоре
5.1.Номер, дата договора
5.2.Сумма договора
5.3.Цель получения заемных средств
5.4.Наименование кредитора
5.5.Номер лицензии кредитора
5.6.Процентная годовая ставка
5.7.Ставка рефинансирования ЦБ РФ на день подачи заяви
5.8.Срок действия договора

     6. Настоящей заявкой Претендент подтверждает, что:

     не  имеет  просроченной  задолженности  по  уплате  налогов, сборов,

страховых  взносов  и  других  обязательных платежей перед бюджетами всех

уровней;

     в  отношении  него в течение двух лет, предшествующих дате обращения

за  получением Субсидирования, не применялись процедуры несостоятельности

(банкротства),  в  том числе наблюдение, финансовое оздоровление, внешнее

управление,  конкурсное  производство  либо  санкции в виде аннулирования

или приостановления действия лицензии;

     не  входит  в  одну  группу лиц с другими Претендентами на участие в

Отборе.

     7.  Настоящим  гарантируем  достоверность  представленных в заявке и

прилагаемых к ней документах сведений.

     Приложение: (документы согласно п. 5.1 Положения)

     Руководитель

     ____________________ (____________________________________)

       (подпись, печать)                  (Ф.И.О.)

     Главный бухгалтер

     _____________________ (__________________________________)

           (подпись)                      (Ф.И.О.)